事

３
医療事故情報の収集・分析において、医療安全対
きと

られる事例を

事例

本報告書の分析対象期
を

に

に

する情報

を行うために、

（202 年 月

3月）に報告された事例の事故の内容、

ン

患者が

参したノルバスク

た。

医が
ン

に、

ーダした。薬

いに

付か

、薬

シフ

し ・ノルバスク

参薬

書には

してアム

ン

の

案が

さ

れていた。

は

を

い出した。病 ・

シフ

ン

を

ン

を内

したことに

分

）

用薬でなかっ ・ 院 で の3文 検 の 見 直 し を 行
い、 ノルバ でタ
シフ ン
薬と

は院内

たため、

ってタ

発医薬品名：ノルバ

）を

はタ

ス

0mgが

をする
0mg（

3

（

デックス

る

、改善

す。

フ

た。タ

有す

として取り上げる。

ス

シフ

く

医は、
バ

薬し

画

と

に

一表

ン

された

い

と同

薬

には、

ることを

す

ン

に表

の

い

うと

する

この薬は

が

の

が

ップアップが出る

と

です

と

うに変更し

は、内 する
であ ・
て、患者に 薬する。
シフ

が

がタ

は、タ

する

を表

た。

ーダ画

・薬

と検
ン

の事例を受けて、
に

シフ

した。

・

シフ

タ

画 ・

入

タ

をノルバスク

、 タ

と

システムに変更した。

ノル

に、

に

はなかった。

の入

を表

を

し

されていた。
シフ

い

ン

が

の薬

と

・用

に

がなかったため、カルテを確認し

み、用

って

される

能

は

なかった。
・

日の

で、薬

となく、
・

ノルバスク

販売名

O

2 mg

mg O

アム

は、

mg

は一

患者にタ
された薬

0mg O

有

分

ンベシル

薬

分類

１

ノルバスク 2 mg
mg
0mg O
2 mg O
年7月改 （
）
ノルバデックス
0mg 20mgの添付文書 アストラ

・

療薬、

業務をしており、
ン

の

2 mg

0mg １

で

シフ

を
を

Ca

シフ

0mg 20mg

ン

薬
mg O
カ

–

していなかった。

ノルバデックス
タ

で確認するこ

い出した。

0mgの添付文書
会

–

2023年 月改

ィアトリス製薬
（

会

2023

）

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書