事

事

第

回報告書

を

す。

）
患者に装

する

事例に

機の

いの事例 件について分析した。

された内容から、患者に装

・同
タリン

開

2

する

に2

した

機の

分の

いが発

した場

と

機を準備してセントラル

、患者 に患者 の

タの入

機、患者 に患者 の

を

機を装

した。
・同

病

の患者 と患者 が同

患者 から外した
機を

装

する

2

って装

場所で

でき

事例に

された内容から、

機の

を

患者 のSpO2

でセントラル

直した

、患者 のSpO2プ

SpO2プ

ーブが外れたことが表

、装

いを発見した

したが、セントラル

に一

装

出
機と

した
い

、 析

み、

に患者 と患者 の

する

にど

機を外

らの患者の

機と発見した

期を

機か

す。

が変わらなかった。

ったためSpO2プ

ーブを装

日

し

タで患者 の 不明

された。
次の
日

第 77 回 報 告 書

で
に

も確認しなかった。

して、セントラル

不明

医療事故情報収集等事業

に行った

し、

タに表 された

タのアラームが

ーブを外す

析

した。

・リハビリテーション
して同

に

機を患者 の

–

–

務