事

○

院

めての外

して、

は、患者の

が入院

○入院

内容を改めて確認する
に

療に

り変わっている

能

があることを

は、入院した診療科の医

が

となり、

がある。

数の診療科が関わっていた場

にどの診療科を受診することになっているか、受診
どを
○

整できると

院

に

る。薬
○

療が

情報の

の

される場
りは、

は、院内の

して受けられる

（

はどこで

するのかな

い。

院で

院する場

定がない場

院

は、
の

りにつながる

医療

うに

しい内容の診療情報

と一

能

に情報

書を

出する

があることに

があ

意しておく。

を行い、患者が

な薬

療

を

ートする。

）
2020年 月

2023年 2月に報告された

ハット事例のう
院の

、

の

7

報告書では

、報告件数の多かった

れ

例は 件であり、

い

入院していた医療機関の外
科の薬

、

を開

し、

院で

かった薬

いに関

院

した医療事故情報とヒヤリ・

について、本報告書では、

院

していた。

や

整を行い、

院での

関では、

外

で

薬があるため

内容が変更になる

の

や

7

いた

報告書で分析した

新の情報を

する

がある。入院から外

し

り、

カルテ内の
めておく

がある。

れは、

はどこで

の

院

の

診療科で
院

しい情報を確

に

カルテで診療情報

になっている施設もあった。病

書を
の入

院の

整に

内容が

院

り

いが起こりにくいシステムでの仕組みがあると

院内の

医療

などと情報を

有し、

がどの

においても
されるために

の情報

有には、

した

医

診療科の薬

に、どこの診療科が

っていた事例や、

院などに

り

分析

の

内容が

に

い。

施設で

施設で
を

の委員が所属する医療機

新の

院が

や

ー

である。

院や

に、

しな
をコ

院

に開

院する

である。

する

院

に

ールがあるが、外

が

書の

することが

診療

するのか明確になっていなかった

は、情報の

の診療情報

した

院

して

た、入院

については、患者が

する場

が

など様々な

わっていなかった事例が報告されていた。

は、

薬を

の

いの事例は、

療内容が

しない場

や、次

となっていた。これらの薬

するのか

に開

れは、入院

のある薬

されていた薬

ことが

と、入院
の

うに院内でルールを

院で

した。

用する

内の

いの事

診療科の薬

数報告されていた。

や

院での

の事例を

に分けて分析した。

院

た、

診療科の薬

の外

いの事例 7件

も患者が

用している薬

わりやすい

の

れの事例は、

に、

した事例が

マリ、診療

な薬

になっていた薬

する

り発

は、患者が

とは

で

同様の事象が発

での

不

院

での

の事例について分析した。

の事例と

されていた薬

の薬

を外

したことに

の

の

に関する事例について分析した。入院していた医療機関の外

のう

に

院

される仕組み

ることもあるため、
た、

院

情報を

する

うに行うのか明確にしておくことが

れ
は、
であ

る。

–

–

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書