事

事

患者に装

する

機の

いの主な事例を

第

回報告書

する。

ン
っていた。患者 ・同

Aは、患者 と患者 を受け
は

日

で

・SpO2

出ていた。患者 は、

の

が

をかいたとの発

があ

り、

に

タを装

することになった。

タ装

Bは、セントラル
分の

の

、

Aは、

タをダブルチ

ック

きなかった。

って

の

イド

っていき、患者 と患者 に
機を装

いを発見した。

の同

に同

2名いた。
ドで

析

病

から

は

ル

で

した。

析

する患者が ・同
出

機を装

した

析

、

は患者 の

に

し、

した

分の

りを

ット

入れた。

出

され、

析

入り

に

インに

を外す

定であったが、外し

する直

変がなかったため出

に

析

のベッド

いた。患者 を

する

の

機と

で

で

って

機のチャ

ル

の

ット

する
タと

機のチャ

号が一

ル

に

しているか確認する。

入れた。

タのチャ

号を確認しない

ル
、

イドの

ーバーテーブル

れ

き、日

者

し

りをした。患者 と患

し、

れ

れ

開した。

機の

、

を

の表

機を装

して

が、一

したが、セントラル

が変わらなかったため不

い、確認すると、同
わっていることが

装

、

析から

タで

号を確認

機を

は、セントラル

機を、患

機を

の患者の

ル

タと

機を

移

者 が

を

する。

機は、患者

た。

分の

れの患者のベッド

タリン

外してから出

り
った ・

に

変がな

で

し、移

析ベッド

り、セントラル

号と

タ

機ではなく患者 の

は病

、病

し

インに

い患者は、病

ットに入れていた患者 の

機が患者 のベッドに
は、患者 の

た

して

しなかった。

に

機を外した。外した

に、

出

機のチャ

し

ーに

した

れて装

のベッド上に

者 の

ル

・バイタル

析

していた。患者 はバ

イタル

あった。患者 を

はで

から

、セントラル

機を外
に

と

析
を

した。

析

ると、患者 が

イ

名の照

に同

・

があり

であったため、

で

つ行う。

し

する患者が2名いた。

に、患者 をベッ

した。患者 は発

業を、 患者

の

に

ーと一

機の装

機を患

れ

Cが

名は

ドでの患者

対し、

の

機に患者

、2

者のベッド
れ

をした。

の

の入

の設定をする

タで入

タでの入

から

ていないため、ベッド

Aと

機とセントラル

した。

タ
・

があったことから、

機 ・セントラル

に患者2名分の

を用意し、セントラル

の

患者の

に

機と入れ

明した。

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書