事

事

事例の主な

・

・患者に

機を装

トラル

タの入

を整

して

した

第

回報告書

す。

は、これ

で

を行ってくれた経

機装

とカルテ

があったため、

の

にリーダー

も入

がセン

をしてくれる

うと

っていた。
・

タの

機やベッド

イド

タを準備する

分が準備する

は準備

に入

、どの

で行っておくかというルー

ルがなかった。
・

は、通
しているであ

・

うと

い

は、患者に

で行うため、リーダー

も

の

うに

でいた。

機を装

した

、セントラル

タに

が

されているか確認しなかっ

、

を

た。
・患者に

機を装

・ベッド

イドに

トラル

、す

にセントラル

いてある

タの

タの画

にも

タで

を確認

は入っており

されていると

い

してし

った。

も確認できていたことから、セン

み、セントラル

タ画

の設定

を確認して

いなかった。
・院内では、
入

機装

ていたが、
・

が

カルテ
る

・2名分の
したが、
・病

に患者のリストバンドのバーコードを使用して

を行うこととなっていた。

で

の

、

であり、業務が

機を準備した

は

の

カルテと

に入

業務についたため、入

を

が

した

、

なことは

っ

した。

であった。

、 名分は

機のチャ

り 名分の

を

タリン

が出ている患者と

の

カルテ

ル

号と患者

名をセントラル

タに

れていた。
にセントラル

タに表

されている患者を照

する体制が取れていなかった。
・

学

り

であることを

医療事故情報収集等事業

で

用した

ら

、

第 77 回 報 告 書

機は、

学

していなかった。

–

–

に

るセントラル

タのチャ

ル設定が