第77回報告書

る。しかし、

された画像をどう確認するかが

体

に教育されていないことや、

入されている

画像を見たことがないことなどから、

画像を見ても

入に

が

付かなかっ

た事例が報告されていた。
の

入は

関内で周

する

認

な手
がある。

ではあるが、

に

画像に

の

る

付ける

アル・手

うにしていくことが

の見直しや教育を行う

の

は

の確認に関する

アルに

、本テーマの内容を参

端は

の

端は

全

き起こし得ることを医療機
体

な注意点や確

したりするなどして、

である。医療機関において

の

である

を

入

イントについて、研修の機会を設けたり、マ
入に

な

の

にしていた

期に

入に関するマ

きたい。

内にある
にある

で

の
ル

行は

に

っている

アがあるため、

の

端は

り上にある
の
と

行や

端

るもので

ル

は通

なるが、患者の病

に

の

である

端は

アが

発しているため、

内にある

度の

のため、

があり、

は

にある

を

の手

で、

は通

に

する

り

を

行して

はないと

断した

しく入っていると

われ、

いる
を数cm進めると
画像に
医

った

は

入と

意見が

しいと

しい

になる

のリードを

と

認し、

ったが、診療

行に

から

の

た

なし

３
本報告書の
めて

事業の

している。

では、本事業の

は、本事業ホーム

202 年2月に開催した業務

研修会の

のト ックスや 外に向けた情報発 などを と

ー

に 医療安全情報
を

した。

た、

の新

ー

–

したことや、

で開催された

（International Society for Quality in Health Care）カンファレンスなどについて

–

を

39 ISQua

している。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書