事

事

患者は

医で

入

入し、

を

が行われた。

の

しないため

院に

は、
入した。

取でき、
は

全

医

が

とこ

し、

院の

入はスムー

で、

の

の
（

たが、

全

に

した。

た、

入

）に
る

で、
して

は

断を

断

の

は、

医で

した

内に

入していることを確

を

した。

した。医

・

は患

いたため、

を8 rセ

r

入できたが、

は

く

こ

た。

検

を行い、画像を確認した

に、

のリー

ドを

カテーテルと

認

を

の

入された

カテーテルの

も

々

き

みはあるが、患

いていた。

を行ったが、

内に

り

の

が

検

能であれば

画像を
内に

が

するこ

とを

がやや

であり、

・

する。

に

内

して、

していた。

の

・

の確認
や、

・

入を意識

画像の全体を見る。
が

に

が

い場

発される場

画像を見直す。
の

のpHチ

行うことを

ックを

する。

点で

度確認した。
入しているこ
の

画像も

に

を

けなかった。

して

に装

は

かった。す

やトリク

のな

い

しかっ

入されていることがわ
したが、

、家族に

を行った。

画像に

内しか見ていなかっ
の患

に

するか、

端を確認

して

内に

の改善を得られ

、

入し

見直し、

善し、

する。

りトリク

の改善が

とを認識した。この

は

度周

は 9

は

は、

に

けたた

ップ8mLを注入した。患

、

が、薬

について

のリードを一

は

が

し、

を行っても
た。医

を

入する

度

付かなかった。患

が出

リールシ

、

度で注入した。

みがあり、

となったため、

の

開
が

き

ていることに
不

mL

画像で

・

内に

の

から

薬のみ

の確認で

認した。

・

から経

を検討していたが、
め、内

整した。

のリードを
と

た。

ど

内に

の

入した

カテーテ ・
する
カテーテルは
ス

ーブから

は

、

は

イヤー付きの

入する場

ド

を認めた。

た。

し、

イド

、

に

に28cm

け

に確認する。
・

を

りの

ンプチ

ルに入れ
ムー

ていると

断した。

でいた。

が

イラム

を
した。

っ

日、PICUに入

の

医
日に

け

などで

をしているため、

認したため、

患

は

っていると

したが、

を経

画像を見て、
った

がある場

画像の

ではなく、C 検

は

のためであると

い

C 検

・医

行に

には、

にあり、体

の注入を開
り

の

回報告書

を確認した

端は

入しないと

レーン

の確認はマ ・

入

できなかったが、医

画像で

、

は、

アル通りに行った。

したが

院となった。

は

・医

内に
ドレナー

をしているためであると

に対して

に

が

、BiPAPを装

を開

を

3

、

したため、

第

した上で、

内からは
リールシ
は

は

けた

ップ様のもの
々に

は改

は安定した。

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医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書