２

分析テーマ ..................................................................................... 22
【１】退院前後の処方間違いに関連した事例 .......................................................... 22

３

事例紹介 ......................................................................................... 39

【１】無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例（第38回報告書）.................. 45
【２】胃管の誤挿入に関連した事例（第43回報告書）................................................ 65

本報告書は、医療事故情報収集等事業（
意見に基
覧く

き、医療事故の発

さい。https

この情報の

補
発

事業）において収集された事例をもとに、本事業の一

のために

されたものです。本事業の

等の

として

評価

については、本事業ホーム

会委員の
ー

を

med safe p

にあたり、

この情報は、医療

、

事者の

における 確 については 全を期しており すが、 の内容を
を制

したり、医療

事者に

務や

を

す

で

にわたり

されたものではあり

するものではあり
。

。