事

れの主な事例を

する。
（

科で、

立

が

）

なり入院した。イ
日
外

に

が明らかと

レルト

し、

院

の

、

に、

する

容を o

を発

としたため、イ

れていなかった。 日
を

を認め、イ

れていたことに
を

レルト

が

有する。

に

し、情報を

を

の

を認

院した。

に対してイ

レルト

がある。本事例では、イ
があり、

が

の

内容を o

する

の

を o

してし

内科など
すると

をカルテの2号

上に

で

の

の改善と

整する

○

病

の一

、患者は

○添付文書上、

り

院

内

レルト

開し、

更する

・

付いた。入院の上、

めたため、27日

○

する。

いた。

の

外受診をした。C 検

の
療

を開

院した。 0日

診

医 ・患者の 療内容に変更があった
学療 ・入院 の主 医と外
場 は、 院 病
に
との で情報 有が不足して

に対して外

を行っていた患者に、

レルト

を

の開

する場

は、

日

院していることから、外

に

を開

した

3

で

を

で

を変

であった。
は

であるが、本事例の

うと

れにつながる

の診療科の関

については

能

うに

で薬

が

加になった場

があることを認識しておく

がないが、関

していない場

は

に、

れ

がある。
院

の外

診

を

移

、医

は

カルテの患

かったのではないか。
の患者に対し、

ラフカプセルを

制

・外

のプ

していた。移

ン

から

・

医は、プレド
の

を変更した

院

者

に

に

している

制 の名称と用 を
の薬 を確認しなかった。
を
の に、
医は、薬 の変更に ・ 院
にしてい ・外
と
、 の薬
ついて患者の
度を確認し
た。 院 の外 受診 にプレド
ン
に
する。
なかった。
を mg 日から mg 日に
した 、
院直

でプ

の薬

であったプ

を意

制

の

と説明したが、患

ていないことに対し、薬

の内容を

プ

ラフカプセルの

からの

者は

と受け

めた。
を

mg 日で

、患者は薬

に

月の外

カプセルの
者は

された

mg 日

用

を

、医

はプ

準備の
れに

入院となった。

○

の

されている薬
のは

は）

であるこ

手

の患者全員に
を

に

移

し、患者
制

の

で

類と

を

してもらい、患者教育お
度向上を

などが

制

用

する。

移

手

の患者に

っていた場

は

付きやすいが、

が

す。

れていることに

付く

しい。

○本事例の医療機関は、外
われ、
○本事例には薬
○移

や用

とを
・

してい

ることがわかり、

制

れがないかを確認する。

ラフ

機能が

システムを用い
の患者の

として

、患

を

と一

から
移
照会はなかった。 ・薬
す説明書に （

らし

付いた。受診

を起こし、

の

した。

の

ン

は、
移

ラフカプセルが

のため、患者はプレド

を見て、プレド
た。

であるが、プ ・薬
て
され

院は院内

イドの

して

数日

れ ・

が

はステ

った。医

制

とは

ラフカプセルの入

てし

ン

する。

ラフカプセルの用

していたため、

においても院内

照会がなかったのは
の関 について

であるため、薬

が

れに

付きやすい

にあったと

である。
がないが、 移 を行っている医療機関であれば、入院 から薬

な関 があったのではないか。改善 に

されている内容が本事例の発

を受けた患者は、

ける薬

にわたって

用を

–

–

があるため、患者

の

に 施できていると かった。

の教育が

である。

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書