事

事

第

回報告書

には

タを装

）
セントラル

タの受

患者 と表
9

した

されたセントラル

でアラームが
、

に関

っていたため

機にはSpO2 97

度セントラル

と表

にベッド

機の

確認はしていたが、

内を

ラームが

ったことが

明した。患者 の

のSpO2とセントラル

タのSpO2の表

こ

、セントラル

い、

が表

ていなかった。

機 ・

タの患者

定、

、設

機とセントラル

タの表

が一

している

か確認する。
タのアラーム設

っていた。

院したは

の患者の名

ントラル

タに表

ることに

名

している患者の名

されていることを確認し

定の確認を

に

務開

がセ

されてい

付かなかった。

の患者についても確認したと
タの患者

機が患者 の名

タに

の

でア

イドで

タに患者の名

なっ ・セントラル

し、患者 のSpO2

を発見したため、セントラル
を

セントラル

号を

号とは

ていた。病

の

・

務開

したとこ

機の

タの

する。

タ がSpO2 ・

タを確認するとSpO2 9

確認すると、セントラル

の主な事例を

されていた。

であった。患者 が付けている

患者 の

の

名の

が3

でセントラル

されていた。患者 は

分

っていることが

タに

されていた。患者 の

院しており、入院

に患者 の

明した。患者 は

日に

院していたが、

機は患者 の名

機の情報がセントラル

でセントラル

タにどの

うに表

されていたかは不明である。

患者が

でトイレに移

機を外した。

の

るセントラル

に

したが、セントラル
タが
の

、

タのアラームが

設定とした。患者が病
なかった。

する

の

・医

タの

、

るため、

った
タの

務

、
断設定を

し

にもセントラル

断設定となっていることに
となっており、患者が

付か

変した

に

断

機を装

、

が

務

が経

が

断設定

すると

断

される機能を使用す

る。
務開

にセントラル

に、受け

のリーダー

に

、

付かなかった。

・リーダー
・

・一定

はセントラル

タを確認しておら

、ナースステーションにあ

同

タを確認する。

で、セントラル

や、

直医

と

務

タを確認する。

に発見が

れた。

A病

で使用していた

セントラル
認したとこ
数用

、

タが、

のB病
の

とがわかった。A病
、す

タに表

を設定しており、

された。確

の

の

ルを受

から設定したB病

いないチャ

の

す

でに

の

タで使用している ・

チャ

ルを

り

病院I の場

タには病院I

でも受

ルは受

てた（

は、同

なる

チャ

ル

していたA病

の

は次の3点を検討する。
）ベッド
る病

る

ルが

ば受

、A病

の

タも病院I

を設定しなければならなかった
が、

の

使用していた。

（HCUやM ICU

り有

し、使用して

いる

チャ

でき
2）

病

の

第 77 回 報 告 書

–

–

タ数を見

直す。
3）す

ての

タの病院

I

チャ

して

設定し、わかり

やすくする。

医療事故情報収集等事業

ルを

らす。

になっていた。

・本

タを

など）では、LA に

タは病院I を設定しておら
、チャ

イド

して使用してい

しない）。

・もとから設

ルに設定し直

した。

タには病院I を設定し、す

タには病院I を設定

なる病院I のチャ

しない設定になっていた。

ため、

ルを使

されていたこ

ての病院I のチャ

る設定になっていた。B病
3

を

が表

なる病院I の同一チャ

用しており、A病
しておら

タの
機のチャ ・B病 の多 数用
ったが、 ・院内で使用できる
チャ ルを、病院I に関
ルが
しつつあった。
なく、 の病 で使用して
・チャ ルが足りなくなってきた
で使用している多

機の

タに

ルを整