事

ン

ン

・手
に使用した消 薬の 類を
に
があり、
を受けた患 ・本事例では、
カルテ内に
する体制を
す
を消 するために用いた薬 が
を
の
ることを検討する。
て
入った
、内
入し
した。診療科で検討した
、
に対し手

者が、
を
は手
であるク

導

上

の消

に

ル

シ

タノール消

ン

月

でに

を

って検

した

ン

ルコン

施した
、ク

、

の
さ

導
に

の上

たと

る

られる。

科手

であれば

り

に薬

シ

は

ル

シ

ル

タノール消

く、ク

数の患者に同様の

が発
が発

も

が発

する

あった。

アルを 定する場 、
ルコン ・新たにマ
こに
する
を発見するた

ン

能

は

にク

の

・ク

ルコン

、

などの医療安全
ールを用いて、事

を行うことも有

、 ・学会の主導で、
い
の医
も
） には

ル

ン

と

がある。

シ

は、学会

どなく、

能

する

れる。

ルコ

が発表された

われる機会は

く周

がとられることが

シ

である。

などの情報を

などにおいて

い医

注意を

に関する内容
き

体制が整っ

ン

ルコン

タノール消

は、 0年

にC カテー

テルの外用

消

薬として

院の薬事委員会で

され、

用された。薬

事委員会の

の

に

事

がどこ

添付文書を

に

み

ことには

の添付文書を

確認することは内

・

院の手

対

れ、2年

月

から

は、アルコール入りク
が

診療科

消

の

には
に

に

する

シ

ンで
シ

しかった。

シ

ン

ルコン

の

に

施した

を加

ン

科と
めた消

といった基本

は、消

て

ル

ル

用された

薬と

ックリスト

ル

であることや、
能

があった。

薬や注

薬にク

は診療科が
である

が

で意識されるかについて検討したが、

委員会でク

SSIチ

を使用するか確認し、
・手

が
：

た。

ルコン

薬
案さ

の消
の

に、手

タノール消

外科が使用を

定した。

薬を使用している。 アルコールは

識はあったが、ク
を消

した

ル

に消

シ
が

ン

ルコン

を

て内

を認識できていなかった。

ン

（

（

ル

の

タ

、外

ル

経

ていなかった

ク

めに MEA、K

かったと

されている。

・ 970年

の安全

を使用して

ン

（内

が取り

診療科は薬

について注意する。

の添付文書には

、

ン

には、

や

で用いられる

シ

と

ン

場
能

られる。
で ・ク ル
ノール消

れも

お ・新 の薬 を 用する 、 に診療
科を
て く病院として 用する
を

が
が入る

タノール消

を使

していることがわかった。
した患者はい

さ

ルコン

を使用していたことに

付いた。

用した

を

の使用が

）

）

、

、

した場

は、

シ

ルコン

ン

医療事故情報収集等事業

（内

、

、

経

、外
を

）には使用しないこと

経に対して直

使用

すことがある。

タノール消

第 77 回 報 告 書

経

の添付文書

–

–

薬品

会

202 年2月改

（

）