第77回報告書

く、どの

で

機に関

を

に

たのか

した事例とセントラル

り患者に

いことに

することが

機を装

しい

タの受

に関

る体制の

であり、医療チーム内で
が

した事例に

しても、セントラル

通して、

タリン

、

されていな

タを見ておら

付かなかったことが報告されていた。

することが

がうかがわれた。

タリン

々の患者の

の
タリン

が表

の

が出ていることの意

を

の

有す

を検討し、

れる。

数やSpO2などの

体情報の

な

は、患者の

は不

であることから、医療機関において

立し、

員に周

することが

機の装

の変

に

に対

とセントラル

するために

タの設定の手

を確

である。

ン
ン
チャ

ル

入

れ

表

い
タリン

患者

名

開

れ

断
受

の

入

患者

名の表

表

の

を受

病

o 2

入
経

の

の確認
チ

年 2月

断したが、

3

報告書の分析対象期
入

に

では、発

って

の20

画像を見たが、

場所、関

診療科、

を

入した

や、

した。

画像で

の

の

医療事故情報収集等事業

の

第 77 回 報 告 書

入に

確認は、

に

端が

断した事例などが報告されていた。

で確認したことで、

行が

画像で、

っていたが、
た、

の

、医療安全情報

チ

ーブを

入

、

取り上げることとした。
に報告された

発・類似事

付かなかった事例27件を

、患者
の

り

を取

3月）に、分析テーマの

入に

事者

した事例

入されていた事例について

年 0月

した

ると

画像での

に

（202 年 月

画像上

さい画

）では、経
には

た事例や、
って

入に関

した事例 に類似した事例が3件報告されたため、

分析した。事例の
し、主な事例を

入 （20

の

について分析した。

、本報告書の分析対象期

、

た。さらに、

を表

）

入した

内に入ったと

本報告書では、
例 2 件のう

や、

ーブの

取のみで
入に関

3

年9月公表）の分析テーマとして

注意喚起を行った。
の

なし

の患者の

（第 3回

り上げ、

なし
3

）
報告書（20

を表

不

病

3

7

の患者の

った

タリン

なし

を

の

などを整

し

断した内容などを

にあるため

内にあると

全

であるため

画像を

ータブル

な

断し
であ

装

の

付かなかった事例も報告されていた。
確

–8–

が

いことから多くの医療機関で行われてい