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医療事故情報収集等事業 第77回報告書(2024年1月-3月) (69 ページ)

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出典情報 医療事故情報収集等事業 第77回報告書(2024年1月-3月)(6/27)《日本医療機能評価機構》
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回報告書


本報告書では、
の20

事者

年7月



年数、患者

に関



した事例に





を整

38

報告書の集計期

場所、関

診療科、

機に関

した事例とセントラル



、医療機関から報告され

して分析し、主な事例の内容や
入れ

機の

り患者の

ることから、検

入れ

れに

などで

には、

機を外した









体情報が





号が

に関

入院

が報告されており、







を取り上げて

がある事例が報告されてい

などの



機の



った

である。

た、

が出ているか確認することが





たのか

することが







療や

などには





療の

機とセントラ

を取り上げて分析した。手

タリン

や業務分

が行われていなかった事例

が明確でないことが
の経

げられていた。

が不明な事例が多く、どの

た、




がうかがわれた。
タの受

に関

しても、セントラル

付かなかったことが報告されていた。
であり、医療チーム内で



れ、

の事例は、発

しい

されるため、不

する

がある。



した事例とセントラル
機を装

体情報として表
タリン

として手

した

り患者に

機の

れた

や、

した事例では、 チャ

にチャ

の事例で
機に関

した

っているか確認する

タの受




の患者の

れがあることを認識し、

の病

する

変の発見が

タに

れにつながるお
セントラル

患者に装

断などの機能を活用して運用することも一案である。患者に装

いは、患者の
タのチャ





を入れてセントラル

機の



では、発

した。さらに、

した事例では、

分析した。



した事例について、

した。

機に関

機の

機に関

に報告された事例を分析した。事例の



タの受
た改善

タの

タを見ておら

タリン

々の患者の

した事例に



タリン

通して、



が表

タリン

されていないことに

が出ていることの意






することが

を検討し、

有する体制の

の変

に対



れる。
数やSpO2などの

体情報の



であることから、医療機関において
員に周



することが

は、患者の
機の装

とセントラル



するためには不

タの設定の手

を確立し、

である。


立行
ベッド

医薬品医療機
イド

https

医療事故情報収集等事業

タ等の取

pmda go p

第 77 回 報 告 書




PM A医療安全情報 o 29改

の注意について

2020年 月

les 00023 783 pdf(参照202







セントラル

タ、