第77回報告書

（３）
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の
例が報告されているものがあり、
事例の分析

では、

の

には

し注意喚起を行う

がある。

こで、

に情報
などを

を行った

（202 年 月

している。さらに、

タの
3

受

機に関

報告があった事例

3月）に報告された

医療安全

発・類似事例からテーマを取り上

報告書） について、

した事例（

38

報告書）

発・類似事例の分析を行った。次に

）

（第3 回

医療安全情報

o 2

セントラル

機からセントラル
療・

タの

タ受

患者

数の場所に

入に関

を

する。

）

い （20 0年 月

）で、一

の

さ

たため、

の患者の

を見て

を行った事例について注意喚起を行った。

の

、

報告書（20

年9月公表）

療安全情報
が

タの

o9

セントラル

れていたため、

受

タの

機に関

機の

体情報がセントラル

3月）に、
ておら

入院した患者に
が表

本報告書では、

38

した。さらに、

場所、関

げて分析した。

・

入れ

入れ

されていることから、検

などで

には、
た、
する

ため、不

療や

などには

年7月

事者

れに

れ

と

り患者の

、患者の

を

機の
療の

と

経

タの受

に関

の変

受

機
に

付

（202 年 月

タに入

を行っ

機に関

した事例

に

装

ら

に

タに

を整

する

機の

れた

能

や、

い

して分析
を取り上

がある事例が報告
などの

に

機の

が出ているか確認することが

断などの機能を活用して運用することも一案であ

いは、患者の
れにつながるお

体情報が

タのチャ

ル

号が

タの受

に関

した事例では、 チャ

の病

や

入院

にチャ

ル

かった事例が報告されており、

・

として手

いた。

した

い

–

の患者の

体情報として表

れがあることを認識し、

セントラル

の事例で

の

した事例に
した。

した

件を分析し

年数、患者
を

変の発見が

機を外した

機とセントラル

の

）では、

に報告された事例

患者に装

を入れてセントラル
機の

る。患者に装

の20

、医療機関から報告された改善

機の

た、

され

タの

診療科、

した事例では、

な

年 0月

したがセントラル

した事例とセントラル

し、主な事例の内容や

である。

れ （20

、本報告書の分析対象期

タを装

報告書の集計期

機に関

った

を取り上げた。さらに、医

取り上げることとした。

では、発

機に関

した事例

されていなかった事例など、

が 件報告されたため、
た。事例の

38

タに

かなかった事例を取り上げ、注意喚起を行った。

を

の

を表

の分析テーマで、

手

発・類似

している。

した事例（

装

き類似の事

に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改

は

の

き

したテーマについて

、本報告書の分析対象期

発・類似事例の報告件数を

げ、
善

しても、

の報告書や医療安全情報に

を取り上げている。
情報

り

には、情報

を

–

タリン

ル

っているか確認する

開

れ

や
がある。

を取り上げて分析した。

れ、

タリン

や業務分

が明確でないことが

の事例は、発

される

の経

が行われていな
げられて

が不明な事例が多

医療事故情報収集等事業

第 77 回 報 告 書