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会議資料[11.8MB] (84 ページ)
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公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_41758.html |
出典情報 | 医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議(第28回 7/26)《厚生労働省》 |
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令和5年度事業において使用したチェックリスト
取扱注意
緊急避妊薬(ECP)販売に係るチェックリスト
来局前電話連絡 □あり □なし
来局日時
年
月
ID
薬剤師名:
日
AM・PM
時
分
歳 確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □マイナンバーカード □その他の公的書類
□ 16 歳未満 → 販売不可 (産婦人科医受診)
□ 16~17 歳 → 本人及び保護者の研究参加同意が必要
年齢
経過時間
UPSIの
状況
□ 72 時間超 → 販売不可 (産婦人科医受診)
□ 72 時間以内
□ 低用量ピル飲み忘れ
□ 避妊なし □ その他
□ なし
□ 不明
UPSI となった理由
性暴力の可能性
□ あり
□ コンドームの脱落/破損/不適切な使用
□ 不明
→ いずれも適切な指導を実施
→ ワンストップ支援センターに関する情報提供 (連絡先カードを渡す)
最終月経の1つ前の月経以降、今回よりも前の性交
妊娠の
可能性
□ あり
□ なし
最終月経開始日
から来局日まで
□ 周期整で通常の周期内
□ 周期不整で最短周期内 □左に該当しない
最終月経の量・
期間
□ 通常どおり
最終月経以降、
今回より前の UPSI
□ なし
□ 期間が短かった
□ 経血量が少なかった
□ あった(72 時間以内)
□ あった(72 時間超)
←ここが 「あり」 で、破線内に☑が
1つでもある場合は、妊娠の可能
性が否定できない。
→ 妊娠検査薬を希望しない・
検査陽性は、販売不可(産婦
人科医受診)
検査陰性でも受診勧奨(服用
後でもよい)
□ 禁忌に該当 (重篤な肝障害、 レボノルゲストレルで過敏症の既往、 妊娠中) → 販売不可(産婦人科医受診)
□ 該当しない
禁忌
アレルギー歴
□ あり → 成分名等:
□ なし
□ 心疾患、腎疾患(既往含む)、 肝障害(重度の肝障害は除く) →症状が増悪する可能性があることを説明
□ 重度の消化管障害又は消化管の吸収不良症候群である →ECP の効果が期待できないことがあることを説明
□ 授乳婦
→ ECP 服用後 24 時間は授乳しないよう説明
□ いずれも該当しない
慎重
投与
現在服用中の医薬品・食品
□ 以下に該当
→
ECP の効果が減弱する可能性があることを説明
抗けいれん薬(フェノバルビタール, フェニトイン, プリミドン, カルバマゼピン),
HIV プロテアーゼ阻害薬(リトナビル), 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤(エファビレンツ),
リファブチン, リファンピシン, セイヨウオトギリソウ(セント・ジョーンズ・ワート)含有食品
相互
作用
□ 抗凝固剤、フェニンジオンおよびワルファリン
→ 抗凝固剤の効果がかわることがあることを説明
□ 該当なし
性感染
症
□ リスクあり (下腹部痛、帯下の異常などより STD への不安) →1,2週間以内に産婦人科を受診するよう指導
□ 該当しない
異所性妊
娠、流産
□ リスクあり (下腹部の痛み、腟からの不正出血)
□ 該当しない
低用量ピル服用歴
その他
緊急避妊歴
妊娠・出産歴
産婦人科受診歴
販売可否判断
□ なし
□ 不明
□ あり 直近の服用期間 (
年
月 ~
年
月 ・ 現在 )
→ 避妊が今後も必要な場合は確実な避妊法の情報提供
□ なし
□ 不明
□ ECP 服用歴あり → 服用回数
回 直近の服用時期
年
月
□ IUD歴あり □ その他
□ 妊娠(
)回
□ 出産(
)回
□ 不明
→ 妊娠歴が多い場合:状況に配慮した上で確実な避妊法の情報提供
産婦人科の受診経験
□あり
□なし
日
□ 販売可
□ 販売可とするが、産婦人科受診が必要
(□ ECP の効果不良
□ 販売不可
必要となった事項
→ 産婦人科を必ず受診 (服用後でもよい)
□ 避妊指導が必須
□ 性感染症の可能性
→ 対応(具体的に)
□ 産婦人科医への紹介
□ 妊娠検査薬の使用
□ ワンストップ支援センターの情報提供
□ その他(具体的に)
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UPSI :避妊せずにまたは適切かつ十分な避妊がなされなかった性交
□ その他)
取扱注意
緊急避妊薬(ECP)販売に係るチェックリスト
来局前電話連絡 □あり □なし
来局日時
年
月
ID
薬剤師名:
日
AM・PM
時
分
歳 確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □マイナンバーカード □その他の公的書類
□ 16 歳未満 → 販売不可 (産婦人科医受診)
□ 16~17 歳 → 本人及び保護者の研究参加同意が必要
年齢
経過時間
UPSIの
状況
□ 72 時間超 → 販売不可 (産婦人科医受診)
□ 72 時間以内
□ 低用量ピル飲み忘れ
□ 避妊なし □ その他
□ なし
□ 不明
UPSI となった理由
性暴力の可能性
□ あり
□ コンドームの脱落/破損/不適切な使用
□ 不明
→ いずれも適切な指導を実施
→ ワンストップ支援センターに関する情報提供 (連絡先カードを渡す)
最終月経の1つ前の月経以降、今回よりも前の性交
妊娠の
可能性
□ あり
□ なし
最終月経開始日
から来局日まで
□ 周期整で通常の周期内
□ 周期不整で最短周期内 □左に該当しない
最終月経の量・
期間
□ 通常どおり
最終月経以降、
今回より前の UPSI
□ なし
□ 期間が短かった
□ 経血量が少なかった
□ あった(72 時間以内)
□ あった(72 時間超)
←ここが 「あり」 で、破線内に☑が
1つでもある場合は、妊娠の可能
性が否定できない。
→ 妊娠検査薬を希望しない・
検査陽性は、販売不可(産婦
人科医受診)
検査陰性でも受診勧奨(服用
後でもよい)
□ 禁忌に該当 (重篤な肝障害、 レボノルゲストレルで過敏症の既往、 妊娠中) → 販売不可(産婦人科医受診)
□ 該当しない
禁忌
アレルギー歴
□ あり → 成分名等:
□ なし
□ 心疾患、腎疾患(既往含む)、 肝障害(重度の肝障害は除く) →症状が増悪する可能性があることを説明
□ 重度の消化管障害又は消化管の吸収不良症候群である →ECP の効果が期待できないことがあることを説明
□ 授乳婦
→ ECP 服用後 24 時間は授乳しないよう説明
□ いずれも該当しない
慎重
投与
現在服用中の医薬品・食品
□ 以下に該当
→
ECP の効果が減弱する可能性があることを説明
抗けいれん薬(フェノバルビタール, フェニトイン, プリミドン, カルバマゼピン),
HIV プロテアーゼ阻害薬(リトナビル), 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤(エファビレンツ),
リファブチン, リファンピシン, セイヨウオトギリソウ(セント・ジョーンズ・ワート)含有食品
相互
作用
□ 抗凝固剤、フェニンジオンおよびワルファリン
→ 抗凝固剤の効果がかわることがあることを説明
□ 該当なし
性感染
症
□ リスクあり (下腹部痛、帯下の異常などより STD への不安) →1,2週間以内に産婦人科を受診するよう指導
□ 該当しない
異所性妊
娠、流産
□ リスクあり (下腹部の痛み、腟からの不正出血)
□ 該当しない
低用量ピル服用歴
その他
緊急避妊歴
妊娠・出産歴
産婦人科受診歴
販売可否判断
□ なし
□ 不明
□ あり 直近の服用期間 (
年
月 ~
年
月 ・ 現在 )
→ 避妊が今後も必要な場合は確実な避妊法の情報提供
□ なし
□ 不明
□ ECP 服用歴あり → 服用回数
回 直近の服用時期
年
月
□ IUD歴あり □ その他
□ 妊娠(
)回
□ 出産(
)回
□ 不明
→ 妊娠歴が多い場合:状況に配慮した上で確実な避妊法の情報提供
産婦人科の受診経験
□あり
□なし
日
□ 販売可
□ 販売可とするが、産婦人科受診が必要
(□ ECP の効果不良
□ 販売不可
必要となった事項
→ 産婦人科を必ず受診 (服用後でもよい)
□ 避妊指導が必須
□ 性感染症の可能性
→ 対応(具体的に)
□ 産婦人科医への紹介
□ 妊娠検査薬の使用
□ ワンストップ支援センターの情報提供
□ その他(具体的に)
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UPSI :避妊せずにまたは適切かつ十分な避妊がなされなかった性交
□ その他)