様式２
令和
厚生労働省医政局長

年

月

日

殿
（

確

認

依

頼

主

催 者

名

）

印

書

下記の講習会について、「言語聴覚士専任教員養成講習会開催指針」（令和○年○月○日付け医政発○第○号）
に 則 っ た 内 容 で あ る こ と の 確認を依頼します。
記
１

講習会の名称：

２

主催者等
(1) 主催者の名称：
主たる事務所の所在地：
事務担当者の氏名：
(2) 共催者、後援者等：

３

開催日及び開催地
(1) 開催日：令和
年
月
日～令和
（実質的な講習時間：
時間）
(2)
講習会の会場の名称：
会場の所在地：

年

月

日

４

講習会実施担当者
(1) 講習会主催責任者数：
人
(2) 講習会企画責任者数：
人
(3) 講習会講師数：
人
(4) 講習会実施担当者の氏名及び経歴：別添１のとおり

５

講習会の目標

６

受講者数（募集人数）：

７

教育内容：別添２のとおり

８

講習会に要する経費の収支予算：別添３のとおり

人

確認依頼書作成要領
１

２(２)の「共催者、後援者等」については、当該講習会に共催者、後援者等がある場合に記載すること。

２

３の「開催日及び開催地」について、分割開催する場合は、その理由、研修内容の一貫性に配慮した点につい
て記載した書類を添付すること。（任意様式）

３

４の講師は、氏名及び経歴（職業、職位を含む）に加え、担当科目および時間数を記載すること。

４

７の「教育内容」については、目標、実施方法（講義、模擬授業、グループ討議、演習、実技、実習、発表
等）、講師等を記載すること。また、e ラーニングを活用する場合は、科目名を明示すること。

５

講習会報告書を厚生労働省へ提出する方法については、電子媒体でも構わないこと。

６

開催指針５（２）に規定する講習会等を修了した者に対して免除する一部科目が分かるように記載すること。

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