学外臨床実習協力施設（歯科診療所）における臨床実習等に関する協定書（例示）

●●大学歯学部学生(以下「学生」という。)に対する◇◇年度の臨床実習などを学外の実習など協力機関に
おいて実施するにあたり，●●大学歯学部長 ○○○○（以下「甲」という。）と■■歯科医院管理者
□□□□(以下「乙」という。)は、次の事項を協定する。
（目的）
第 1 条 ●●大学歯学部(以下「歯学部」という。)は優れた歯科医師を育成するため、学生に対する臨床実習
などの指導を■■歯科医院(以下「実習等協力機関」という。)に所属する医療人に依頼するものとする。
（基本方針）
第 2 条 実習など協力機関の医療人が臨床実習などを行うに当たっては、歯学部と実習など協力機関が相互の
信頼の上に立って、有機的かつ円滑な運営を図ることを基本とする。
（臨床実習などの実施方法）
第 3 条 臨床実習などは、歯学部の教育課程などに関し、歯学部と実習等協力機関との間であらかじめ合意し
た内容に基づき、医療人が所属する実習等協力機関で行うものとする。
（臨床教授等の称号の付与）
第 4 条 甲は「●●大学臨床教授等の称号の付与に関する規則」の選考基準に基づき、医療人に対し、臨床教
授等の称号の付与を行うものとする。
（患者の診療等）
第 5 条 臨床実習などにおける実習等協力機関での患者の診療は、実習等協力機関が患者に協力を得て行うも
のとする。なお、実習等協力機関での臨床実習などに関する責任は、乙が負うものとする。
（その他）
第 6 条 この協定に定めるもののほか運営上必要な事項については、甲、乙が協議のうえ定めるものとする。
この協定を証するため、本協定書 2 通を作成し、甲、乙が記名押印のうえ各自１通を所持するものと
する。
20
年
月
日
甲
乙

●●大学歯学部長
■■歯科医院 院長

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○○ ○○
□□ □□