4．学生の誓約書
診療参加型臨床実習の当事者である学生から、事前に診療参加への留意事項の厳守、及び患者の個人情報守
秘等に関する文書(誓約書)を提出させる必要がある。

歯学生からの誓約書(例示)

診療参加型臨床実習に参加するにあたっての誓約書

●●大学歯学部長/●●歯科大学長
●●大学病院長 殿
私は診療参加型臨床実習(以下、実習)のオリエンテーションにおいて、以下の内容について指導教員より十
分な説明を受け、理解・同意いたしましたので署名いたします。これに違反した場合には、学則による懲戒を
受けます。
1. 「臨床実習指針」に則って実習を行います。実習の内容は、病院の診療上の必要性や現実的制約によって、
妥当な範囲で変更することがあることは了解しました。
2. 歯科医行為は臨床実習歯学生(いわゆるスチューデント・デンティスト)として単独の自己判断で行わず、必
ず指導歯科医の指導・監督の下に行います。
3. 担当する患者には、指導歯科医の管理の下にいわゆるスチューデント・デンティストであることを告げ、指
導歯科医とともに実習に対する患者の同意を得ます。
4. 患者に対して歯科医行為を行う際には、事前に十分なトレーニングを行い、指導歯科医の許可を得て治療に
臨みます。
5. 患者に対する歯科医行為に関わる際には、患者の安全を最優先に考慮し、指導歯科医の監督下で行います。
6. 病棟の管理規則及び指導医または病棟職員による指導に従い、感染防止を含めた医療安全の確保のために、
常に十分な注意を払います。
7. 実習中の事故(針刺し事故等)については、病院職員の職務遂行中の事故に準じて取り扱われることを了解し
ました。
8. 患者の個人情報保護に常に留意し、いかなる場合であっても実習に際して知り得た患者情報を他に漏らしま
せん。また自らの実習内容に関係のない情報を閲覧することも決していたしません。
9. 電子カルテの利用に際し「●●大学病院において実習等を行う学生の電子カルテ利用に関する規則」を遵守
します。
20
年
月
学籍番号：
氏
名：

日

133