4)個別同意の説明文書
各大学が定めた学生が診療参加型臨床実習で行う歯科医行為の範囲にないものや、範囲にあるが侵襲性が
高いと判断される歯科医行為については、包括同意に加えて、個別に説明し同意を得ることが望ましい。

個別同意（例示）

歯学生の臨床実習への個別同意書
□ 診療参加型臨床実習とその必要性について
□ 臨床実習歯学生としての能力について
□ 実習期間について
□ 診療参加型臨床実習で行われる歯科医行為について
□ 医療安全および個人情報保護と医療事故などへの補償について
□ 担当以外の歯学生が見学することについて
□ 拒否できる権利と同意を撤回できる権利について
学生が行う歯科医行為：
上記について説明を致しました。
説明担当歯科医師署名：
●●大学病院長：
●●大学歯学部長/●●歯科大学長：

●●大学病院長/●●大学歯学部長/●●歯科大学長殿
臨床実習についての説明を受け、かつ、それに対する十分な質問の機会も与えられました。上記の事項に関
して十分理解しましたので、歯学生が上記の歯科医行為を行うことを含む臨床実習に協力することに同意しま
す。
20
年
月
日
患者署名（氏 名）：
保護者署名（未成年者の場合）：

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