よむ、つかう、まなぶ。
参考資料３ 第43回障害福祉サービス等報酬改定検討チーム資料［6.0MB］ (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_36795.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会 社会保障審議会（第139回 12/11）こども家庭審議会障害児支援部会（第4回 12/11）（合同開催）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
（論点１ 参考資料③）
標準様式等のイメージ
・指定申請については、現行の自治体の書式の構成を踏まえ、サービス類型を通じて共通の申請書＋各サービスごとに記載が必要な事項をまと
めた付表（記載事項一覧等の呼称もあり）までを標準様式として作成する想定。
・新規申請以外の変更や更新時の取扱いの明示も含む。
（「更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付書類を省略することを可能とする」など）
①指定申請書本体（サービスに関わらす共通の事項
を記載させる）
②付表（各サービスごとに必要な項目を記載させる）
付表１ 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項
(様式第1号)
指定障害福祉サービス事業所
指定障害者支援施設
指定特定相談支援事業所
指定一般相談支援事業所
指定申請書
(
令和
殿
申請者
年
月
日
所在地
名 称
代表者
事
業
所
連絡先
フリガナ
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する指定障害福祉サービス事業所・指定障害者支援施設
・指定特定相談支援事業所・指定一般相談支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
(
フリガナ
名称
申 主たる事務所の
請 所在地
者
連絡先
設
置 代表者の職・氏名
者 生年月日
(郵便番号
)
県
(ビルの名称等)
FAX番号
フリガナ
生年月日(和暦)
指定一般相談支援事業所(地域定着支援)
電話番号
ＦＡＸ番号
（郵便番号
－
住 所
氏 名
居宅介護従業者等との兼務の有無
事業所等の名称
同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼
務（兼務の場合記入）
)
郡市
従業者の職種・員数
）
県
有
郡・市
・
無
兼務する職種及び
勤務時間等
当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等又は条例等
サービス
フリガナ
住所
提供責任者
氏 名
氏名
－
フリガナ
名称
指 事業所(施設)の
(郵便番号
－
)
青森
郡市
定 所在地
県
を
(ビルの名称等)
実施
受
同一所在地において
指定申請をする事業等の
事業開始予定年月日
行う事業等の種類
事業
け
よ
う
指
と サ 定
す ー 障
る ビ 害
事 ス 福
業 事 祉
所 業
・ 所
施
設
指 施設入所支援
の 支 定
種 援 障
類 施 害
設 者
指定一般相談支援事業所(地域移行支援)
管
理
者
)
郡市
職名
(郵便番号
代表者の住所
－
県
(ビルの名称等)
電話番号
E-mailアドレス
共生型サービスとしての指定 (居宅介護・重度訪問介護)
フリガナ
名
称
（郵便番号
－
）
所在地
郡・市
居宅介護等従業者
条第
項第
－
）
号
その他の従業者
兼務
常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人）
主な掲示事項
営業日
営業時間
平日
土曜
身体介護
身体介護(通院介助)
サービス内容
家事援助(通院介助)
乗降介助
専従
兼務
第
（郵便番号
専従
従業者数
様式
実施
事業
他の法律において既に指定を
受けている事業等の指定年月日
備考
居宅介護
主たる対象者
付表８
重度訪問介護
同行援護
行動援護
日・祝
家事援助
特定無し ・ 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 障害児 ・ 精神障害者
特定無し ・ 加算対象者以外
特定無し ・ 身体障害者 ・ 障害児
特定無し ・ 知的障害者 ・ 障害児 ・ 精神障害者
利用料
その他の費用
通常の事業の実施地域
付表１４
付表１４
上記の事業所が同法において既に指定を受けている場合の指定番号
事業種別
番号
事業種別
番号
(備考)
１ 「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものにつ
いて事業の種類を記載し、該当する欄のチェックボックスにチェックマークを記載してください。
２ 「上記の事業所が同法において既に指定を受けている場合の指定番号」欄には、申請を行う都道府県等にお
いて既に事業所としての指定を受け、番号が付番されている場合に、その事業種別及び事業所番号を記載し
てください。
その他参考となる事項
第三者評価の実施状況
苦情解決の措置概要
その他
している ・ していない
窓口（連絡先）
担当者
一体的に管理運営を行う
他の事業所
（備考）
１．複数種類のサービスを実施する場合、「サービス内容」欄に複数のサービス種類を記載して本様式１枚にまとめて提出
してください。
２．「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容についても記載してください。
③添付書類の一覧（①や②で記載させた事項が正しいかを確認するための挙証資料）
PwC
考えられる添付書類：登記の写し、従業員との雇用契約書、財務諸表 など
36
標準様式等のイメージ
・指定申請については、現行の自治体の書式の構成を踏まえ、サービス類型を通じて共通の申請書＋各サービスごとに記載が必要な事項をまと
めた付表（記載事項一覧等の呼称もあり）までを標準様式として作成する想定。
・新規申請以外の変更や更新時の取扱いの明示も含む。
（「更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付書類を省略することを可能とする」など）
①指定申請書本体（サービスに関わらす共通の事項
を記載させる）
②付表（各サービスごとに必要な項目を記載させる）
付表１ 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項
(様式第1号)
指定障害福祉サービス事業所
指定障害者支援施設
指定特定相談支援事業所
指定一般相談支援事業所
指定申請書
(
令和
殿
申請者
年
月
日
所在地
名 称
代表者
事
業
所
連絡先
フリガナ
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する指定障害福祉サービス事業所・指定障害者支援施設
・指定特定相談支援事業所・指定一般相談支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
(
フリガナ
名称
申 主たる事務所の
請 所在地
者
連絡先
設
置 代表者の職・氏名
者 生年月日
(郵便番号
)
県
(ビルの名称等)
FAX番号
フリガナ
生年月日(和暦)
指定一般相談支援事業所(地域定着支援)
電話番号
ＦＡＸ番号
（郵便番号
－
住 所
氏 名
居宅介護従業者等との兼務の有無
事業所等の名称
同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼
務（兼務の場合記入）
)
郡市
従業者の職種・員数
）
県
有
郡・市
・
無
兼務する職種及び
勤務時間等
当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等又は条例等
サービス
フリガナ
住所
提供責任者
氏 名
氏名
－
フリガナ
名称
指 事業所(施設)の
(郵便番号
－
)
青森
郡市
定 所在地
県
を
(ビルの名称等)
実施
受
同一所在地において
指定申請をする事業等の
事業開始予定年月日
行う事業等の種類
事業
け
よ
う
指
と サ 定
す ー 障
る ビ 害
事 ス 福
業 事 祉
所 業
・ 所
施
設
指 施設入所支援
の 支 定
種 援 障
類 施 害
設 者
指定一般相談支援事業所(地域移行支援)
管
理
者
)
郡市
職名
(郵便番号
代表者の住所
－
県
(ビルの名称等)
電話番号
E-mailアドレス
共生型サービスとしての指定 (居宅介護・重度訪問介護)
フリガナ
名
称
（郵便番号
－
）
所在地
郡・市
居宅介護等従業者
条第
項第
－
）
号
その他の従業者
兼務
常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人）
主な掲示事項
営業日
営業時間
平日
土曜
身体介護
身体介護(通院介助)
サービス内容
家事援助(通院介助)
乗降介助
専従
兼務
第
（郵便番号
専従
従業者数
様式
実施
事業
他の法律において既に指定を
受けている事業等の指定年月日
備考
居宅介護
主たる対象者
付表８
重度訪問介護
同行援護
行動援護
日・祝
家事援助
特定無し ・ 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 障害児 ・ 精神障害者
特定無し ・ 加算対象者以外
特定無し ・ 身体障害者 ・ 障害児
特定無し ・ 知的障害者 ・ 障害児 ・ 精神障害者
利用料
その他の費用
通常の事業の実施地域
付表１４
付表１４
上記の事業所が同法において既に指定を受けている場合の指定番号
事業種別
番号
事業種別
番号
(備考)
１ 「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものにつ
いて事業の種類を記載し、該当する欄のチェックボックスにチェックマークを記載してください。
２ 「上記の事業所が同法において既に指定を受けている場合の指定番号」欄には、申請を行う都道府県等にお
いて既に事業所としての指定を受け、番号が付番されている場合に、その事業種別及び事業所番号を記載し
てください。
その他参考となる事項
第三者評価の実施状況
苦情解決の措置概要
その他
している ・ していない
窓口（連絡先）
担当者
一体的に管理運営を行う
他の事業所
（備考）
１．複数種類のサービスを実施する場合、「サービス内容」欄に複数のサービス種類を記載して本様式１枚にまとめて提出
してください。
２．「その他の費用」欄には、利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容についても記載してください。
③添付書類の一覧（①や②で記載させた事項が正しいかを確認するための挙証資料）
PwC
考えられる添付書類：登記の写し、従業員との雇用契約書、財務諸表 など
36