（４）疑義が生じた場合の対応
申請された内容について、利用者の状態との不一致、住宅改修が必要な理由が不明確、華美な改修内容、類
似工事よりも高額な請求など、点検の結果、疑義が生じるケースもあります。その場合、疑義が生じた理由を明確

にし、保険者として理由書作成者に対しその理由を説明し、理解いただくことが必要です。また、ケアプランが作成さ
れている利用者について、ケアプランと理由書の内容が合致しておらず、住宅改修の必要性を判断できない場合に
は、ケアマネジメントを振り返りましょう。ケアチームできちんと議論された内容であるか確認し、介護支援専門員や住
宅改修事業者等による検討が不十分だった場合には、再考を促し、利用者の目標を達成するための適切な申
請を依頼しましょう。さらに、介護支援専門員や住宅改修事業者等に対して指導した内容は記録に残し、過去
の対応と齟齬がない一貫した対応を心掛けましょう。
疑義が生じた具体例としては、以下のようなことが考えられます。
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No.10

図表 ５ 疑義が生じた具体例

✓ 住宅改修を行う住宅が複雑な建築構造（店舗兼自宅など）である場合
✓ 床材変更︓劣化による改修か、素材変更か不明確な場合
✓ 手すり︓第三者が使用する可能性を疑う場合
過度な設置内容（Ⅼ字手すりが設置可能であるにもかかわらず、２本手すりを設置する等）の
場合
✓ 利用者のこだわりによる改修内容、特定の改修事業者でなければ実施できない改修の場合
✓ 明らかに華美で高額と思われる改修内容の場合
✓ 類似の改修内容よりも、請求額が高額（割増請求）と思われる場合
✓ 利用者の生活にとって、住宅に明らかな支障がないにもかかわらず、改修の申請をしている
場合
など

【留意事項】

給付適正化における点検にあたっては、担当者ごとにその判断基準が異なることは望ましくありません。 「以前の
担当者は認めていたのに、なぜ今回は認められないのか」 というような現場の声も聞かれます。
そのため、保険者としての共通ルール・判断基準を整理しておくことが重要です。また 過去の対応事案について情
報を蓄積し、判断基準と合わせ、過去の対応と齟齬がない回答を行っている保険者もあります。
住宅改修は工事後のやり直しが困難です。支給申請時（住宅改修後）のトラブルを防ぐにためにも事前申
請での点検が重要です。

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Ⅲ

住
宅
改
修
の
点
検
事
前
申
請