Ⅲ. 住宅改修の点検
（４）疑義が生じた場合の対応
申請された内容について、点検の結果、疑義が生じるケースもあります。その場合、疑義が生じた理由を明
確にし、保険者として理由書作成者に対しその理由を説明し、理解いただくことが必要です。また、ケアプラン

が作成されている利用者について、ケアプランと理由書の内容が合致しておらず、住宅改修の必要性を判断
できない場合には、ケアマネジメントを振り返りましょう。ケアチームできちんと議論された内容であるか確認し、
介護支援専門員や住宅改修事業者等による検討が不十分だった場合には、保険者として毅然とした対
応を行いましょう。さらに、介護支援専門員や住宅改修事業者等に対して指導した内容は記録に残し、過
去の対応と齟齬がない一貫した対応を心掛けましょう。
住宅改修後、疑義が生じた具体例としては、以下のようなことが考えられます。
Ⅲ

住
宅
改
修
の
点
検
支
給
申
請

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No.16

図表 ９ 疑義が生じた具体例
✓ 事前申請時と改修内容が異なる場合
✓ 事前申請にはない箇所を改修している場合
✓ 事前申請時と比較して著しく金額に変更があった場合
✓ 工事内容に不備や苦情があった場合 など

【留意事項】
疑義が生じた場合には、利用者、介護支援専門員、改修事業者等への確認を行い、その理由や経緯を確
認しましょう。その上で、保険者として疑義が生じた場合には、支給の範囲として承認できる部分のみ支給対
象とする等、毅然とした対応を行いましょう。
介護給付適正化における点検にあたっては、担当者ごとにその判断基準が異なることは望ましくありません。
「以前の担当者は認めていたのに、なぜ今回は認められないのか」 というような現場の声も聞かれます。
そのため、保険者としての共通ルール・判断基準を整理しておくことが重要です。また、過去の対応事案につい
て情報を蓄積し、判断基準と合わせ、過去の対応と齟齬がない回答を行っている保険者もあります。
また、事前申請時の点検を重点的に実施することで、給付申請時（住宅改修後）のトラブルを防ぐこと

につながります。

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