（４）疑義が生じた場合の対応
選定された商品について、利用者の状態との不一致、福祉用具の購入が必要な理由について不明確、高額
な請求など、疑義が生じるケースも発生します。その場合、保険者として疑義が生じた理由を明確にし、相談
者にその理由を保険者として説明し、理解いただくことが必要です。また、ケアプランが作成されている利用者に
ついて、ケアプランと理由書の内容が合致しておらず、福祉用具購入の必要性を判断できない場合には、ケア
マネジメントを振り返りましょう。ケアチームできちんと議論された内容であるか確認し、介護支援専門員や福祉
用具販売事業者等による検討が不十分だった場合には、利用者の目標を達成するための適切な申請とな
るよう指導しましょう。さらに、介護支援専門員や福祉用具販売事業者等に対して指導した内容は記録に
残し、過去の対応と齟齬がない一貫した対応を心掛けましょう。
ケアプランと福祉用具サービス計画の内容が合致しておらず、福祉用具購入の適正化を確認できない場合に
は、ケアマネジメントを振り返り、介護支援専門員や福祉用具販売事業者へフィードバックすることで、ケアマネ
ジメントの質の向上につながります。
疑義が生じた具体例として、以下のようなことが考えられます。
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No.32

図表 16 疑義が生じた具体例

✓ 利用者の身体状況と選定されている福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 過去の給付実績と照らし合わせ、選定されている福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 類似の商品（過去の申請）よりも、請求額が高額（割増請求）と思われる場合
✓ 用具に不要と思われる機能が付属しており、購入金額が高額となっている場合
✓ 前回購入後に十分な期間をおかず適切な理由なく再度同品目を購入する場合、
過去に購入した福祉用具が耐用年数を超えていない場合
✓ 公益財団法人テクノエイド協会が購入可能と判断していない商品である場合 など

【留意事項】
介護給付適正化における点検にあたっては、担当者ごとにその判断基準が異なることは望ましくありません。
「以前の担当者は認めていたのに、なぜ今回は認められないのか」 というような現場の声も聞かれます。
そのため、保険者としての共通ルール・判断基準を整理しておくことが重要です。また、過去の対応事案につい
て情報を蓄積し、判断基準と合わせ、過去の対応と齟齬がない回答を行っている保険者もあります。

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Ⅳ

福
祉
用
具
購
入
調
査
事
前
相
談