Ⅳ. 福祉用具購入調査
（４）疑義が生じた場合の対応
申請された内容について、利用者の状態との不一致、福祉用具の購入が必要な理由について不明確、高

額な請求など、調査の結果、疑義が生じるケースもあります。その場合、疑義が生じた理由を明確にし、保
険者として理由書作成者に対しその理由を説明し、理解いただくことが必要です。また、ケアプランが作成さ
れている利用者について、ケアプランと福祉用具サービス計画の内容が合致しておらず、 福祉用具購入の必
要性を判断できない場合には、ケアマネジメントを振り返りましょう。ケアチームできちんと議論された内容である
か確認し、介護支援専門員や福祉用具販売事業者等による検討が不十分だった場合には、利用者の目
標を達成するための適切な申請となるよう指導しましょう。さらに、介護支援専門員や福祉用具販売事業
者等に対して指導した内容は記録に残し、過去の対応と齟齬がない一貫した対応を心掛けましょう。
疑義が生じた具体例としては、以下のようなことが考えられます。
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No.38

図表 20 疑義が生じた具体例

Ⅳ

福
祉
用
具
購
入
調
査
支
給
申
請

✓ 利用者の身体状況と選定されている福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 過去の給付実績と照らし合わせ、選定されている福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 類似の申請内容よりも、請求額が高額（割増請求）と思われる場合
✓ 標準仕様でない高額な品目の場合
✓ 事前の相談と異なる福祉用具の購入の場合
✓ 直近で同一種目の購入履歴がある場合 など

【留意事項】
明らかに福祉用具を使用する目的が異なる、利用者の自立支援につながらないなど、支給対象として認めら
れない場合には、保険者より支給が難しい理由を明確に示し、理由書作成者や申請者（利用者・家族
等）に理解いただく必要があります。福祉用具購入の支給申請は、購入後の申請のみで対応している保険
者が多いと思います。福祉用具販売事業所や介護支援専門員等を含め、制度の正しい理解と適切な商品
選定がなされるよう促すことも重要です。また、保険者によっては事前相談で協議した上で購入するようにして
いる場合もあり、事前に疑義を解消しておくことで購入後のトラブルも回避することができます。

介護給付適正化における調査にあたっては、担当者ごとにその判断基準が異なることは望ましくありません。
「以前の担当者は認めていたのに、なぜ今回は認められないのか」 というような現場の声も聞かれます。
そのため、保険者としての共通ルール・判断基準を整理しておくことが重要です。また、過去の対応事案につい
て情報を蓄積し、判断基準と合わせ、過去の対応と齟齬がない回答を行っている保険者もあります。

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