（４）疑義が生じた場合の対応
支給後の調査について、利用者の状態との不一致、福祉用具の貸与が必要な理由について不明確など、調
査の結果、疑義が生じるケースもあります。その場合、疑義が生じた理由を明確にし、保険者として相談者に対
しその理由を説明し、理解いただくことが必要です。 また、ケアプランと福祉用具サービス計画の内容が合致して
おらず、福祉用具貸与の必要性を判断できない場合には、ケアマネジメントを振り返りましょう。ケアチームできち
んと議論された内容であるか確認し、介護支援専門員や福祉用具貸与事業者等による検討が不十分だった
場合には、利用者の目標を達成するための適切な選定・支給となるよう指導しましょう。さらに、介護支援専門
員や福祉用具貸与事業者等に対し指導した内容は記録に残し、過去の対応と齟齬がない一貫した対応を
心掛けましょう。
疑義が生じた具体例としては、以下のようなことが考えられます。
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No.59

図表 30 疑義が生じた具体例

✓ 利用者の介護認定と、貸与中の福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 過去の給付実績と照らし合わせた際に、必要とする福祉用具が明らかに適切ではない場合
✓ 類似の商品よりも、請求額が高額（割増請求）と思われる場合
✓ 認知機能の低下により、福祉用具を安全に利用できないと想定される場合
（例︓電動車いす など）
✓ 希望する福祉用具を利用することによって、利用者の ADL や自立度の低下が考えられる場合
✓ 利用者が施設入所や長期入院しているが、福祉用具貸与が継続されている場合
✓ 利用者の ADL が改善（または悪化）により、貸与中の福祉用具が適合していない場合 など
Ⅴ

【留意事項】
介護給付適正化における支給後の調査にあたっては、担当者ごとにその判断基準が異なることは望ましくありませ
ん。「以前の担当者は認めていたのに、なぜ今回は認められないのか」 というような現場の声も聞かれます。
そのため、保険者としての共通ルール・判断基準を整理しておくことが重要です。また、過去の対応事案について情報
を蓄積し、判断基準と合わせ、過去の対応と齟齬がない回答を行っている保険者もあります。

疑義が生じた場合の対応例

福
祉
用
具
貸
与
調
査
支
給
後

ある保険者での対応をご紹介します。
[事例]

認知症老人徘徊感知機器の貸与について、認知症状が要介護認定情報、調査票、医学的所見等で
確認できず、転倒防止目的での貸与だったため、目的外使用と判断し、軽度者に対する例外給付を却下
した。代替案（手すりの貸与など）を提案した。
→利用者の目標を達成するための適切な選定・支給となるよう指導しましょう

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