地域共生社会を実現するための地域ケア会議や地域包括支援センターの取組例
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松戸市では、地域包括支援センターにおける対応事例の分析や、地域ケア会議での議論を通じて、多世代地域包括ケアシステム
の必要性を共有。地域ケア会議の深化や窓口機能の充実を図り、重層的支援体制整備事業を用いた体制構築へとつなげた。

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朝来市では、地域ケア会議体制の見直しを通じて、居宅介護支援事業所のケアマネジャー・主任ケアマネジャーの資質向上、医
療・介護連携をはじめとした地域課題の検討・解決のための体制構築を実現。
千葉県松戸市の事例（重層的支援体制整備事業創設前）

兵庫県朝来市の事例（自立支援に資する地域ケア会議の推進）

＜背景＞

＜地域ケア会議における課題＞

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ダブルケア、8050問題など、多分野にまたがる複合的な課題が増加。

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地域包括支援センター２箇所（直営・委託）、居宅介護支援事業所11箇所。

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地域包括支援センターでの相談事例の分析、地域ケア会議での問題提
起・議論を通じて、多世代・多分野にわたる支援の必要性を共有。

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地域ケア会議で実施する個別事例検討は、居宅介護支援事業所のケアマネジャー自身の成長
を目指す会議と、事例の課題を解決する会議に分けることが肝要。

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本人・家族が自身の抱える問題に向き合い、それを解決していくプロセスを支援で
きるような「自立支援」に資するよう、

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ケアマネジャー自身が課題と向き合い、多角的に思考し言語化していくプロセスを
重視した「ケアマネジメント支援」を行うことを目指す。

H29.4「基幹型地域包括支援センター」を設置し、支援体制を強化

H29.8「福祉相談機関連絡会」を設置し、多分野（高齢、子ども、障害、
生活困窮）における相談機関間の連携を強化
H30.4「福祉まるごと相談窓口（福まる窓口）」を福祉に関する困りごと
のワンストップ相談窓口として設置（R1.4に３圏域に拡大）
多世代地域包括ケアシステムの推進
地域ケア会議の
共生対応

地域包括支援センターの
多世代対応

在宅医療・介護連携支援
センターの多世代対応

• 地域課題の発見・解決力の
強化
• それぞれの知恵や専門性を
持ち寄る地域ケア会議への
深化

• 圏域内の多分野にわたる問
題への相談対応、15箇所の
各センターがワンストップ
窓口となることを目指す
• センター専門職の充実

• 地域サポート医によるア
ウトリーチ等、困難事例
への協力
• 多職種との連携推進、多
分野支援

R3.4～「重層的支援体制整備事業」としてこれまでの体制を組み換え
令和４年５月時点の状況（第94回社会保障審議会介護保険部会 資料６）をもとに老健局にて作成

既存会議を整理し、地域ケア会議体制をリデザイン
• 「ケアマネジメント支援会議」にお
いて、包括と居宅が協働しながらケ
アマネを支援。

⇒ ケアマネの課題解決力・相談援
助技術の向上、居宅の主任ケア
マネのスーパーバイズ能力向上。
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個別事例から抽出された地域課題
は、地域包括ケアシステム推進会
議を通して、地域課題解決のため
の検討を各会議体へ依頼。

⇒ 例えば、日常的な医療介護連携
トラブルを整理し、入退院時連
携マニュアルの策定に繋げた。
令和６年度老人保健健康増進等事業「包括的・継続的ケアマネジメント支援事業の実態とそれを担う主任介護支援専門員の役割に
関する調査研究事業」（PwCコンサルティング合同会社）におけるヒアリングと朝来市資料をもとに老健局にて作成

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