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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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参考資料４
介護情報に係る様式の例
以下に介護保険関係の主な様式を抽出した。
資料
No
項目
頁
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要介護認定申請書
認定調査票（概況調査）
主治医意見書
介護認定審査会資料
介護保険資格者証
基本チェックリスト
（介護予防）利用者基本情報
介護予防サービス・支援計画（ケアマネジメント結果等記録表）
居宅サービス計画書
訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
訪問看護計画書
訪問看護報告書
訪問看護記録書
褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書
排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書
自立支援促進に関する評価・支援計画書
薬剤変更等に係る情報提供書
入院時情報提供書
入院診療計画書
診療情報提供書
褥瘡対策に関する診療計画書
ケアマネジメント連絡用紙
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画
書（通所系）
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画
書（施設系）
リハビリテーション計画書
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーションアセスメントシート
興味・関心チェックシート
生活機能チェックシート
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介護情報に係る様式の例
以下に介護保険関係の主な様式を抽出した。
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要介護認定申請書
認定調査票（概況調査）
主治医意見書
介護認定審査会資料
介護保険資格者証
基本チェックリスト
（介護予防）利用者基本情報
介護予防サービス・支援計画（ケアマネジメント結果等記録表）
居宅サービス計画書
訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
訪問看護計画書
訪問看護報告書
訪問看護記録書
褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書
排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書
自立支援促進に関する評価・支援計画書
薬剤変更等に係る情報提供書
入院時情報提供書
入院診療計画書
診療情報提供書
褥瘡対策に関する診療計画書
ケアマネジメント連絡用紙
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画
書（通所系）
リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、口腔管理に係る実施計画
書（施設系）
リハビリテーション計画書
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーションアセスメントシート
興味・関心チェックシート
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