別紙様式１－４
【個別機能訓練アセスメントシート】
作成日：令和

年

月

ふりがな

日

前回作成日：令和

性別

氏名

大正
年

/
月

年

日生（

Ⅰ 利用者の基本情報
利用者本人の社会参加の状況

健康状態・経過
病名

日

初回作成日：令和

要介護度

昭和

障害高齢者の日常生活自立度: 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2

月

年

月

日

計画作成者：
職種：

歳）

認知症高齢者の日常生活自立度: 自立

Ⅰ Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ M

利用者の居宅の環境（環境因子）

発症日・受傷日：

年

月

日

直近の入院日：

年

月

日

直近の退院日：

年

月

日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）

合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）

機能訓練実施上の留意事項（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）

利用者本人・家族等がサービス利用時間以外に実施すること

特記事項

Ⅲ 個別機能訓練実施後の対応
個別機能訓練の実施による変化

個別機能訓練実施における課題とその要因

※個別機能訓練の実施結果等をふまえ、個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更等を行った場合は、個別機能訓練計画書の再作成又は更新等を行い、個別機能
訓練の目標・訓練項目等に係る最新の情報が把握できるようにすること。初回作成時にはⅢについては記載不要である。

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