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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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(別紙様式12の４)
都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け 診療情報提供書
情報提供先事業所
担当
平成
年
月
日
殿
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
ＦＡＸ番号
医師氏名
印
性別
患者氏名
男 ・ 女
職業
電話番号
生年月日
明治・大正・昭和
年 月 日生
（
患者住所
情報提供の目的
生活機能低下の原因になっているもの
発症日：昭和・平成
年
月
日
発症日：昭和・平成
年
月
日
入院日：
退院日：
必要と考える介護・福祉サービス又はサービス利用に際しての留意点等
年
年
月
月
日
日
傷病名
その他の傷病名
傷病の経過及び治療状況
診療形態
外来 ・ 訪問診療 ・ 入院
入院患者の場合
障害高齢者の生活自立度
□自立 □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
□自立 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲ □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ
36
）歳
都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け 診療情報提供書
情報提供先事業所
担当
平成
年
月
日
殿
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
ＦＡＸ番号
医師氏名
印
性別
患者氏名
男 ・ 女
職業
電話番号
生年月日
明治・大正・昭和
年 月 日生
（
患者住所
情報提供の目的
生活機能低下の原因になっているもの
発症日：昭和・平成
年
月
日
発症日：昭和・平成
年
月
日
入院日：
退院日：
必要と考える介護・福祉サービス又はサービス利用に際しての留意点等
年
年
月
月
日
日
傷病名
その他の傷病名
傷病の経過及び治療状況
診療形態
外来 ・ 訪問診療 ・ 入院
入院患者の場合
障害高齢者の生活自立度
□自立 □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
□自立 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲ □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ
36
）歳