《介護予防に関する事項》
今までの生活

１日の生活・すごし方

趣味・楽しみ・特技

現在の生活
状況（どんな
暮らしを送
っているか）
時間

本人

介護者・家族
友人・地域との関係

《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

医療機関・医師名

病名

（主治医・意見作成者に☆）
Tel

年

月

日

経過

治療中の場合は内
容

治療中
経観中
その他

Tel
年

月

日

治療中
経観中
その他

Tel
年

月

日

治療中
経観中
その他

Tel
年

月

日

治療中
経観中
その他

《現在利用しているサービス》
公的サービス

非公的サービス

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基
本チェックリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結
果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業
者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本
事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。
年

月

日

氏名
9