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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (55 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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別紙様式３－２
生活機能チェックシート
利用者氏名
評価日
生年月日
令和
年
月
日(
)
:
評価スタッフ
項目
年
～
：
月
日
要介護度
職種
レベル
課題
環境
(実施場所・補助具等)
状況･生活課題
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立(15) ・監視下（10）
椅子とベッド
・座れるが移れない（5）
有・無
間の移乗
・全介助(5)
・自立（5） ・一部介助(0)
整容
有・無
・全介助(0)
食事
トイレ動作
入浴
ＡＤＬ
平地歩行
階段昇降
更衣
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立（5） ・一部介助(0)
有・無
・全介助(0)
・自立（15） ・歩行器等（10）
・車椅子操作が可能（5）
有・無
・全介助(0)
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
排便
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
コントロール ・全介助（0）
排尿
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
コントロール ・全介助（0）
・自立
・見守り
有・無
調理
・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
ＩＡＤＬ
有・無
洗濯
・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
有・無
掃除
・一部介助 ・全介助
項目
起居動作
レベル
課題
寝返り
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
起き上がり
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
座位
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
・自立
・一部介助
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
・見守り
・全介助
立ち上がり
立位
男・女
有・無
有・無
52
状況・生活課題
生活機能チェックシート
利用者氏名
評価日
生年月日
令和
年
月
日(
)
:
評価スタッフ
項目
年
～
：
月
日
要介護度
職種
レベル
課題
環境
(実施場所・補助具等)
状況･生活課題
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立(15) ・監視下（10）
椅子とベッド
・座れるが移れない（5）
有・無
間の移乗
・全介助(5)
・自立（5） ・一部介助(0)
整容
有・無
・全介助(0)
食事
トイレ動作
入浴
ＡＤＬ
平地歩行
階段昇降
更衣
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立（5） ・一部介助(0)
有・無
・全介助(0)
・自立（15） ・歩行器等（10）
・車椅子操作が可能（5）
有・無
・全介助(0)
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
・全介助（0）
排便
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
コントロール ・全介助（0）
排尿
・自立（10） ・一部介助（5）
有・無
コントロール ・全介助（0）
・自立
・見守り
有・無
調理
・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
ＩＡＤＬ
有・無
洗濯
・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
有・無
掃除
・一部介助 ・全介助
項目
起居動作
レベル
課題
寝返り
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
起き上がり
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
座位
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
有・無
・自立
・一部介助
・自立
・一部介助
・見守り
・全介助
・見守り
・全介助
立ち上がり
立位
男・女
有・無
有・無
52
状況・生活課題