よむ、つかう、まなぶ。
参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
第１表
居宅サービス計画書（１）
作成年月日
年
初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名
殿
生年月日
年
月
年
月
日
認定の有効期間
年
月
日
月
日
認定済 ・ 申請中
住所
居宅サービス計画作成者氏名
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成（変更）日
認定日
年
要介護状態区分
月
日
要介護１ ・ 要介護２ ・
初回居宅サービス計画作成日
日 ～
要介護３ ・ 要介護４ ・
年
月
年
月
日
日
要介護５
利用者及び家族の
生活に対する
意向を踏まえた
課題分析の結果
介護認定審査会の
意見及びサービス
の種類の指定
総合的な援助の
方
針
生活援助中心型の
算
定 理 由
１.一人暮らし
２.家族等が障害、疾病等
３.その他（
14
）
居宅サービス計画書（１）
作成年月日
年
初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名
殿
生年月日
年
月
年
月
日
認定の有効期間
年
月
日
月
日
認定済 ・ 申請中
住所
居宅サービス計画作成者氏名
居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成（変更）日
認定日
年
要介護状態区分
月
日
要介護１ ・ 要介護２ ・
初回居宅サービス計画作成日
日 ～
要介護３ ・ 要介護４ ・
年
月
年
月
日
日
要介護５
利用者及び家族の
生活に対する
意向を踏まえた
課題分析の結果
介護認定審査会の
意見及びサービス
の種類の指定
総合的な援助の
方
針
生活援助中心型の
算
定 理 由
１.一人暮らし
２.家族等が障害、疾病等
３.その他（
14
）