10

月

意欲・意向

現在の状況

□有

□無

□無

□無

□有

□有

□無

□有

（背景・原因）

領域における課題

総合的課題

日

認定の有効期間

年

月

日～

年

月

予防給付または
地域支援事業

／５

運動
不足

／２

栄養
改善

／３

口腔内
ケア

／２

閉じこも
り予防

／３

物忘れ
予防
／５

うつ
予防

本人・家族

1年

目標

担当地域包括支援センター：

具体策についての意向

日）

【意見】

【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

地域包括
支援セン
ター

の提案

目標と具体策

課題に対する

年

基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい

健康状態について
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点

健康管理について

ュニケーションについて

社会参加、対人関係・コミ

て

日常生活(家庭生活)につい

運動・移動について

本人・家族の

アセスメント領域と

1日

目標とする生活

日（初回作成日

月

日

（

（

（

（

）

）

）

）

支援のポイント

目標についての

月

年

年

計画作成（変更）日

認定年月日
委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

様

計画作成者氏名

利用者名

Ｎｏ．

介護保険サービス
又は地域支援事業
（総合事業のサービス）

支援計画

年

月

日

氏名

上記計画について、同意いたします。

計画に関する同意

種別

サービス

総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント

本人 等 の セル フ ケア や 家
族の支援、インフォーマル
サービス（民間サービス）

介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）

事業所
(利用先)

期間

様式６