（別紙様式２－２）

～ 見直し予定時期
年
月
日
■居宅サービス計画の解決すべき具体的な課題

月

計画作成日： 平成

■居宅サービス計画の総合的援助の方針

頃

■他の利用サービス
□（地域密着型）通所介護（週
□通所型サービス（週

回）

回） □訪問介護（週
□訪問型サービス（週

回）
回）

□訪問リハ・通所リハ（週
□その他（

回）

□訪問看護（週

）

■活動（IADL）
アセスメント項目 前回点数
食事の用意
食事の片付け
洗濯
掃除や整頓
力仕事
買物
外出
屋外歩行
趣味
交通手段の利用
旅行

現状

将来の見込み（※）
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化

■活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析
■活動と参加において重要性の高い課題

評価内容の記載方法
０：していない １：まれにしている
２：週に１～２回 ３：週に３回以上

０：していない
１：まれにしている
２：週に１回未満
３：週に１回以上

■活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題

０：していない １：時々
２ 定期的にしている ３：植替等もしている
０：していない
１：電球の取替、ねじ止めなど
□改善 □維持 □悪化
２：ペンキ塗り、模様替え、洗車
３：家の修理、車の整備
０：読んでいない、 １：まれに
□改善 □維持 □悪化
２：月１回程、 ３：月２回以上
０：していない １：週１～９時間
□改善 □維持 □悪化
２ 週10～29時間 ３ 週30時間以上

□改善 □維持 □悪化

庭仕事
家や車の
手入れ
読書
仕事

■活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因

※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する

合計点数

□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ）
■リハビリテーションサービス
□訪問・通所頻度（
No.

回）

目標（解決すべき課題）

□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）
）□利用時間（
期間

□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅲ）

） □送迎なし
具体的支援内容
（何を目的に（～のために）～をする）

頻度

週

時間

訪問の必要性
いつ頃

回
分／回

いつ頃

週

回
分／回

いつ頃

週

回
分／回

いつ頃

週

回

分／回

いつ頃

週

回

分／回

週合計時間

■サービス提供中の具体的対応 ※訪問リハビリテーションで活用する場合は下記の記載は不要。
開始～1時間

1時間～2時間

2時間～3時間

3時間～4時間

4時間～5時間

5時間～6時間

6時間～7時間

7時間～8時間

～（

利用者
看護職員
介護職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
（

）

必要なケアと
その方法

□訪問介護の担当者と共有すべき事項

□訪問看護の担当者と共有すべき事項

□その他、共有すべき事項（

※下記の☑の支援機関にこの計画書を共有し、チームで支援をしていきます。
【情報提供先】 □介護支援専門員 □医師 □（地域密着型）通所介護 □（

）

）

■ 社会参加支援評価
□訪問日( 年 月 日)
□居宅サービス計画(訪問しない理由：
)
□サービス等利用あり → □（介護予防）（地域密着型、認知症対応型）通所介護（週 回） □（介護予防）通所リハ（週 回） □通所型サービス（週
□（介護予防）小規模多機能型居宅介護（週 回） □看護小規模多機能型居宅介護（週 回） □地域活動へ参加（
■現在の生活状況

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回） □訪問型サービス（週 回）
） □家庭で役割あり □就労

）