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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (75 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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利⽤者の状況
6
事
報告した家族等の
故
発
⽣
報告年⽉⽇
後
の
状
連絡した関係機関
況
(連絡した場合のみ)
☐ 配偶者
続柄
家族等への報告
⻄暦
年
☐ 他の⾃治体
⾃治体名（
☐ ⼦、⼦の配偶者
☐ その他（
⽉
⽇
☐ 警察
）
警察署名（
本⼈、家族、関係先等
への追加対応予定
（できるだけ具体的に記載すること）
7 事故の原因分析
（本⼈要因、職員要因、環境要因の分析）
（できるだけ具体的に記載すること）
8 再発防⽌策
（⼿順変更、環境変更、その他の対応、
再発防⽌策の評価時期および結果等）
9 その他
特記すべき事項
72
）
☐ その他
）
名称（
）
6
事
報告した家族等の
故
発
⽣
報告年⽉⽇
後
の
状
連絡した関係機関
況
(連絡した場合のみ)
☐ 配偶者
続柄
家族等への報告
⻄暦
年
☐ 他の⾃治体
⾃治体名（
☐ ⼦、⼦の配偶者
☐ その他（
⽉
⽇
☐ 警察
）
警察署名（
本⼈、家族、関係先等
への追加対応予定
（できるだけ具体的に記載すること）
7 事故の原因分析
（本⼈要因、職員要因、環境要因の分析）
（できるだけ具体的に記載すること）
8 再発防⽌策
（⼿順変更、環境変更、その他の対応、
再発防⽌策の評価時期および結果等）
9 その他
特記すべき事項
72
）
☐ その他
）
名称（
）