褥瘡対策に関する診療計画書
氏 名
明・大・昭・平

計画作成日

．

．

褥瘡発生日
1. 現在 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）
褥瘡の有無
2. 過去 なし あり（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）

．

．

年

殿 男 女 療養棟
日生（
歳） 記 入 担 当 者 名

月

障害高齢者の日常生活自立度

ADL の状況

基本動作

A(1、2)

B(1、2)

C(1、2)

自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない
自分で行っている 自分で行っていない

上衣
下衣

更衣
危
険
因
子
の
評
価

J （1，2）

入浴
食事摂取

寝返り

自分で行っている

自分で行っていない

座位の保持

自分で行っている

自分で行っていない

座位での乗り移り

自分で行っている

自分で行っていない

立位の保持

自分で行っている

自分で行っていない

尿失禁
排せつの状
便失禁
況
バルーンカテーテルの使用
過去３か月以内に褥瘡の既往があるか

なし あり 対象外（※２）
なし あり 対象外（※３）
なし あり
なし あり

※１：経管栄養・経静脈栄養等の場合※２：バルーンカテーテル等を使用もしくは自己導尿等の場合

深さ

対処

「自分で行っていない」
、
対象外（※１） 「あり」に１つ以上該当
する場合、褥瘡ケア計画
を立案し実施する。

※３：人工肛門等の場合

d 0： 皮膚損傷・発赤なし

D 3： 皮下組織までの損傷

d 1： 持続する発赤

D 4： 皮下組織を越える損傷

d 2： 真皮までの損傷

D 5： 関節腔、体腔に至る損傷
DDTI: 深部損傷褥瘡（DTI)疑い
D U： 壊死組織で覆われ深さの判定が不能

e 0： なし
浸出液

E 6： 多量:1 日 2 回以上のドレッシング交換を要する

e 1： 少量:毎日のドレッシング交換を要しない
e 3： 中等量:1 日 1 回のドレッシング交換を要する
s 0： 皮膚損傷なし

S 15： 100 以上

s 3： 4 未満
大きさ
褥
瘡
の
状
態
の
評
価

s 6： 4 以上 16 未満
s 8： 16 以上 36 未満
s 9： 36 以上 64 未満
s 12： 64 以上 100 未満
i 0： 局所の炎症徴候なし

I3C: 臨床的定着疑い（創面にぬめりがあり、浸出液が

i 1： 局所の炎症徴候あり(創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛)

多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）

炎症/感染

I 3： 局所の明らかな感染徴候あり(炎症徴候、膿、悪臭
など)
I 9： 全身的影響あり(発熱など)

肉芽組織

g 0： 創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI)

G 4： 良性肉芽が創面の 10%以上 50%未満を占める

疑いの場合

G 5： 良性肉芽が創面の 10%未満を占める

g 1： 良性肉芽が創面の 90%以上を占める

G 6： 良性肉芽が全く形成されていない

g 3： 良性肉芽が創面の 50%以上 90%未満を占める
壊死組織

n 0： 壊死組織なし

N 3： 柔らかい壊死組織あり
N 6： 硬く厚い密着した壊死組織あり

p 0： ポケットなし

P 6： 4 未満
P 9： 4 以上 16 未満

ポケット

P 12：16 以上 36 未満
P 24：36 以上

※褥瘡の状態の評価については「改定 DESIGN-R○
R 2020 コンセンサス・ドキュメント」
（一般社団法人
留

意

す

る

項

目

圧迫、ズレ力の排除
看
護
計
画

計

日本褥瘡学会）を参照。
画

の

内

容

ベッド上

（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、
車椅子姿勢保持等）

イス上

スキンケア
栄養状態改善
リハビリテーション

（記録上の注意）
１

日常生活自立度の判定に当たっては「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について」
（平成 3 年 11 月 18 日
臣官房老人保険福祉部長通知

２

老健第 102-2 号）を参照のこと。

日常生活自立度が J1～A2 である利用者又は入所者については、当該計画書の作成を要しないものであること。

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厚生省大