栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング

別紙様式５－１
フリガナ

性別

□男

氏名

要介護度

□女

（通所・居宅）

生年月日

年

（様式例）

月

日生まれ

利用者

年齢

作成年月日

年

月
本人

家族構成と
キーパーソン
（支援者）

食事の準備状況
（買い物、食事の支
度、地域特性等）

家族の意向

歳

記入者名

病名・
特記事項等

日

－

（以下は、入所（入院）者個々の状態に応じて作成。）

実施日（記入者名）

年

プロセス

月

★プルダウン

低栄養状態のリスクレベル

□低

日（

）

□中

月

★プルダウン
□高

□低

身長
低
栄
養
状
態
の
リ
ス
ク
（
状
況
）

年

１

日（

）

□中

kg

／

月

★プルダウン
□高

□低

cm

体重 / BMI

年

１

日（

）

１

□中

□高

□低

cm

kg/㎡

kg

／

年

月

★プルダウン

日（

）

１

□中

□高

cm

kg/㎡

kg

／

cm

kg/㎡

kg

／

kg/㎡

3%以上の体重減少率

kg/１ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/３ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/６ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有

□無

□有

□無

□有

□無

□有

血清アルブミン値
褥瘡

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

栄養補給法
□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

その他
栄
養
補
給
の
状
態

食事摂取量（割合）

％

主食の摂取量（割合）

主食

％

主菜、副菜の摂取量（割合）

主菜

％

副菜

％

％

主菜

％

％

副菜

％

主食

％

主菜

％

％

副菜

％

主食

％

主菜

％

副菜

％

その他（補助食品など）

摂取栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

提供栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

食
生 必要栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）
活
嚥下調整食の必要性
状
況 食事の形態（コード）
等
とろみ
食事の留意事項の有無（療養食の指示、食事形態
嗜好、 薬剤影響食品、アレルギーなど）

□無

□有

□無

（コード：★プルダウン
□薄い
□無

□中間

２

）

□濃い

□有

□無
）

□無

（コード：★プルダウン
□薄い

□有

（

本人の意欲

□中間

２

）

□有

□無

（コード：★プルダウン

□濃い

□薄い

□有

□無

（

）

□中間

２

）

□濃い

（コード：★プルダウン
□薄い

□有

□無

（

□有

）

□中間

）

★プルダウン３

★プルダウン３

★プルダウン４

★プルダウン４

★プルダウン

４

★プルダウン４

★プルダウン

４

★プルダウン

□□腔衛生

□摂食・嚥下

□□腔衛生

４

★プルダウン

□摂食・嚥下

４

□□腔衛生

★プルダウン

□摂食・嚥下

□□腔衛生

４

□摂食・嚥下

安定した正しい姿勢が自分で取れない

□

□

□

□

食事に集中することができない

□

□

□

□

食事中に傾眠や意識混濁がある

□

□

□

□

口 歯（義歯）のない状態で食事をしている
腔
食べ物を口腔内に溜め込む
関
係 固形の食べ物を咀しゃく中にむせる

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

食後、頬の内側や口腔内に残渣がある

□

□

□

□

水分でむせる

□

□

□

□

食事中、食後に咳をすることがある

□

□

□

□

その他・気が付いた点
褥瘡・生活機能関係
消化器官関係
そ
水分関係
の
代謝関係
他
心理・精神・認知症関係
医薬品

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

特記事項
□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善 □改善傾向 □維持
□改善が認められない

□無

□無

□無

□無

総合評価
サービス継続の必要性
★プルダウン

１

注）栄養改善加算算定の場合

□有

□有

スクリーニング／アセスメント／モニタリング

★プルダウン２

常食及び日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食コード分類（4 、3、2-2、2-1、1j、0t、0j）

★プルダウン３

１よい ２まあよい ３ふつう ４あまりよくない ５よくない

★プルダウン４

１大いにある ２ややある ３ふつう ４ややない ５全くない

注１）

□有

スクリーニングにおいては、把握可能な項目（BMI、体重減少率、血清アルブミン値（検査値がわかる場合に記入）等）により、低栄養状態のリスクを把握する。

注２）利用者の状態及び家族等の状況により、確認できない場合は空欄でもかまわない。

＜低栄養状態のリスクの判断＞
全ての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リス
ク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。
BMI、食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、低栄養状態のリスクは異なることが考えられ
るため、対象者個々の程度や状態等に応じて判断し、「高リスク」と判断される場合もある。
リスク分類
BMI
体重減少率
血清アルブミン値
食事摂取量
栄養補給法
褥

低リスク
18.5～29.9
変化なし
（減少３％未満）

中リスク

高リスク

18.5 未満
1 か月に３～5％未満

1 か月に 5%以上

3 か月に３～7.5%未満

3 か月に 7.5％以上

6 か月に３～10%未満

6 か月に 10％以上

3.6g/dl 以上

3.0～3.5g/dl

76～100％

７５％以下

3.0g/dl 未満

経腸栄養法
静脈栄養法

瘡

褥瘡

57

）

□有

★プルダウン３

食欲・食事の満足感

２

□濃い

（

★プルダウン３

食事に対する意識
口腔関係

多
職
種
に
よ
る
栄
養
ケ
ア
の
課
題
（
低
栄
養
関
連
問
題
）

％

主食

□有