支援実績
離床・基本動作
・離床
□あり □なし
１日あたり（ ）時間
・座位保持
□あり □なし
１日あたり（ ）時間
（内訳）
ベッド上（ ）時間
車椅子（ ）時間
普通の椅子（ ）時間
その他（ ）時間
・立ち上がり
□あり □なし
１日あたり（ ）回

ADL 動作
・食事
（自立・見守り・一部介助・全介助）※

□居室外（普通の椅子）
□居室外（車椅子）
□ベッドサイド
□ベッド上 □その他
食事時間や嗜好への対応
□有 □無

日々の過ごし方等
・本人の希望の確認
１月あたり（ ）回
・外出
１週間あたり（

訓練時間
・リハビリ専門職による訓練
□あり □なし
１週間あたり（ ）時間

）回

・居室以外（食堂・デイルー
ムなど）における滞在
１日あたり（ ）時間

・排せつ（日中）
（自立・見守り・一部介助・全介助）※

□居室外のトイレ
□居室内のトイレ
□ポータブル
□おむつ □その他
個人の排泄リズムへの対応
□有 □無

・趣味・アクティビティ・
役割活動
１週間あたり（ ）回

・看護・介護職による訓練
□あり □なし
１週間あたり（ ）時間
・その他職種
□あり □なし
１週間あたり（

）時間

・職員の居室訪問
１日あたり（ ）回
・職員との会話・声かけ
１日あたり（ ）回

・排せつ（夜間）
（自立・見守り・一部介助・全介助）※

・着替えの回数
１週間当たり（

□居室外のトイレ
□居室内のトイレ
□ポータブル
□おむつ □その他
個人の排泄リズムへの対応
□有 □無

）回

・居場所作りの取組
□有 □無

・入浴
（自立・見守り・一部介助・全介助）※

（※

□大浴槽 □個人浴槽
□機械浴槽 □清拭
１週間あたり（ ）回
マンツーマン入浴ケア
□有 □無
利用者が実際に日常生活の中で「している ADL 動作」について評価して下さい。）

支援計画
（具体的な計画）
・離床・基本動作についての支援計画
（具体的な計画）
・ADL 動作についての支援計画
（具体的な計画）
・日々の過ごし方等についての支援計画
（具体的な計画）
・訓練の提供についての計画（訓練時間等）

説明日 令和
説明者氏名

29

年

月

日