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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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様式4
入
（患者氏名）
院
診
療
計
画
書
殿
令和
平成
年
月
日
病 棟 （ 病 室 ）
主治医以外の担当者名
病
名
（他に考え得る病名）
症
状
治療により改善
す べ き 点 等
全 身 状 態 の 評 価
（ADLの評価を含む）
治
療
計
画
（定期的検査、日常
生活機能の保持・
回復、入院治療
の目標等を含む）
リハビリテーションの
計
画
（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画
感染症、皮膚潰瘍等の
皮膚疾患に関する対策
（予 防 対 策 を 含 む）
そ
の
他
・看護計画
・退院に向けた
支援計画
・入院期間の見込み等
注） 上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るもので
ある。
（主治医氏名）
印
（本人・家族）
34
入
（患者氏名）
院
診
療
計
画
書
殿
令和
平成
年
月
日
病 棟 （ 病 室 ）
主治医以外の担当者名
病
名
（他に考え得る病名）
症
状
治療により改善
す べ き 点 等
全 身 状 態 の 評 価
（ADLの評価を含む）
治
療
計
画
（定期的検査、日常
生活機能の保持・
回復、入院治療
の目標等を含む）
リハビリテーションの
計
画
（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画
感染症、皮膚潰瘍等の
皮膚疾患に関する対策
（予 防 対 策 を 含 む）
そ
の
他
・看護計画
・退院に向けた
支援計画
・入院期間の見込み等
注） 上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るもので
ある。
（主治医氏名）
印
（本人・家族）
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