口腔・栄養スクリーニング様式
ふりがな

□男 □女

□明□大□昭

年

月

日生まれ

歳

記入者名 ：
作成年月日：
要介護度・病名・

氏名

年

月

日

事業所内の歯科衛生士

特記事項等

□無

□有

事業所内の管理栄養士・栄養士
□無

□有

前回結果

今回結果

（●月●日）

（●月●日）

硬いものを避け、柔らかいものばかり食べる

はい・いいえ

はい・いいえ

入れ歯を使っている

はい・いいえ

はい・いいえ

むせやすい

はい・いいえ

はい・いいえ

スクリーニング項目

口
腔

特記事項（歯科医師等への連携の必要性）
身長（cm）※１

（cm）

（cm）

体重（kg）

（kg）

（kg）

BMI（kg/ m2）※１

栄
養

18.5未満

kg/ m2）

□無 □有（

kg/ m2）

□無 □有（

直近１～６か月間における
３％以上の体重減少※２

□無 □有（

kg/ か月） □無 □有（

kg/

直近６か月間における
２～３kg以上の体重減少※２

□無 □有（

kg/６か月） □無 □有（

kg/６か月）

血清アルブミン値（g/dl）※３
３．５ｇ/dl未満

□無 □有（

（g/dl）） □無 □有（

（g/dl））

食事摂取量

□無 □有

７５％以下

（

％） □無 □有

（

※３

特記事項（医師、管理栄養士等への
連携の必要性等）

※１
※２
※３

身長が測定出来ない場合は、空欄でも差し支えない。
体重減少について、いずれかの評価でも差し支えない。（初回は評価不要）
確認出来ない場合は、空欄でも差し支えない。
59

か月）

％）