介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
Ｎｏ．

初回・紹介・継続

利用者名

様 認定年月日

年

月

日 認定の有効期間

計画作成者氏名

年

月

日～

年

月

認定済・申請中

要支援１・要支援２

事業対象者

日

委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

計画作成（変更）日

年

月

日（初回作成日

年

月

日）

担当地域包括支援センター：

目標とする生活
1日

1年

アセスメント領域と

本人・家族の

領域における課題

現在の状況

意欲・意向

（背景・原因）

課題に対する
総合的課題

目標と具体策
の提案

支援計画

具体策についての意向

目標

本人・家族

目標についての
支援のポイント

運動・移動について

□有

□無

（

）

日常生活(家庭生活)につい

□有

□無

（

）

□有

□無

（

）

□有

□無

（

）

本人等のセルフケアや家
族の支援、インフォーマル
サービス（民間サービス）

介護保険サービス
又は地域支援事業
（総合事業のサービス）

サービス

事業所

種別

(利用先)

て

社会参加、対人関係・コミ
ュニケーションについて

健康管理について

健康状態について
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点

【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい
運動
不足

予防給付または
地域支援事業

／５

栄養
改善
／２

口腔内
ケア
／３

閉じこも
り予防
／２

物忘れ
予防
／３

うつ
予防
／５

計画に関する同意

【意見】
地域包括
支援セン
ター

総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント

上記計画について、同意いたします。
13

年

月

日

氏名

期間