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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (53 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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別紙様式１－３
リハビリテーションアセスメントシート
事業所番号
氏名：
様
性別：
男・女
生年月日：
□⼊所 ／ □訪問
年
月
日
（
□通所
歳
）
計画作成日： 令和
年
月
日
□要支援 □要介護
■健康状態、経過
治療経過（⼿術がある場合は⼿術⽇・術式等）：
合併疾患・コントロール状態（⾼⾎圧、⼼疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：
これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：
■リハビリテーション実施上の留意点
（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）
■リハビリテーションの⾒通し・継続理由
■リハビリテーションの終了⽬安
（終了の⽬安となる時期：
⽬標設定等⽀援・管理シート：□あり
□なし
⽇常⽣活⾃⽴度：⾃⽴、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
■⼼⾝機能・構造
現在の状況
感覚機能障害
関節可動域制限
摂⾷嚥下障害
失語症・構⾳障害
⾒当識障害
記憶障害
⾼次脳機能障害
（
）
活動への⽀障
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□あり
□なし □あり
特記事項（改善の⾒込み含む）
精神⾏動障害（BPSD）
リハビリ開始時点
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
現在の状況
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
座位保持
⽴ち上がり
⽴位保持
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
項⽬
⾷事
イスとベッド間の移
□なし
乗
整容
トイレ動作
⼊浴
現在の状況
リハビリ開始時点
10
5
0
5
0
10
15
15
10 ← 監視下
10 ← 監視下
座れるが移れない→ 5
0
座れるが移れない→ 5
0
5
0
5
0
0
0
10
5
0
10
5
0
0
0
10 ← 歩⾏器等
⾞椅⼦操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
更⾐
10
5
0
排便コントロール
10
5
0
排尿コントロール
10
5
0
合計点
平地歩⾏
□TUG Test
服薬管理
□MMSE □HDSｰR
項⽬
寝返り
起き上がり
特記事項（改善の⾒込み含む）
■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
栄養障害
褥瘡
疼痛
⾃⽴・⾒守り・⼀部介助・全介助
コミュニケーションの状況
■活動（IADL）
アセスメント項⽬
認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度判定基準：⾃⽴、Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M
■活動（基本動作）
項⽬
筋⼒低下
⿇痺
□６分間歩⾏試験
）
5
15
5
0
特記事項（改善の⾒込み含む）
0
15
10 ← 歩⾏器等
⾞椅⼦操作が可能→5
0
0
10
5
10
10
5
5
10
5
0
0
0
■活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析
開始時
特記事項
現状
■活動と参加において重要性の⾼い課題
評価内容の記載⽅法
⾷事の⽤意
０：していない
１：まれにしている
２：週に１〜２回
⾷事の⽚付け
３：週に３回以上
洗濯
掃除や整頓
⼒仕事
０：していない
買物
１：まれにしている
外出
２：週に１回未満
屋外歩⾏
■活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題
３：週に１回以上
趣味
交通⼿段の利⽤
旅⾏
０：していない
庭仕事
２
定期的にしている
１：時々
３：植替等もしている
０：していない
家や⾞の
１：電球の取替、ねじ⽌めなど
⼿⼊れ
２：ペンキ塗り、模様替え、洗⾞
■活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因
３：家の修理、⾞の整備
０：読んでいない、
読書
２：⽉１回程、
０：していない
仕事
２ 週10〜29時間
１：まれに
３：⽉２回程
１：週１〜９時間
３ 週30時間以上
合計点数
■環境因⼦（※課題ありの場合☑
現状と将来の⾒込みについて記載する）
課題
家族
□
□独居
□杖
福祉⽤具等
住環境
□
□
□装具
□⼿すり
□ベッド
交通機関の利⽤
□
サービスの利⽤
□
その他
□
）
□⾞いす
）
□⼀⼾建
□集合住宅：居住階（
□⼿すり（設置場所：
⾷卓：
□テーブル・いす
階）
□⽞関前の段差
□座卓
□洋式
□無
□調整済
□ポータブルトイレ
□和式
その他（
□
家庭内の役割の内容
□同居（
□歩⾏器
その他（
トイレ：
⾃宅周辺
■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）
状況
□未調整
□階段
余暇活動（内容および頻度）
□エレベータ
□調整済
）
□改修中
□ポータブルトイレ
社会地域活動（内容および頻度）
□未調整
）
□有（
リハビリテーション終了後に⾏いたい社会参加等の取組
）
□他事業所の担当者と共有すべき事項
□介護⽀援専⾨員と共有すべき事項
□その他、共有すべき事項（
）
※下記の☑の職種や⽀援機関にこの計画書を共有し、チームで⽀援をしていきます。
【情報提供先】
□介護⽀援専⾨員
□医師
□（地域密着型）通所介護
□（
）
50
リハビリテーションアセスメントシート
事業所番号
氏名：
様
性別：
男・女
生年月日：
□⼊所 ／ □訪問
年
月
日
（
□通所
歳
）
計画作成日： 令和
年
月
日
□要支援 □要介護
■健康状態、経過
治療経過（⼿術がある場合は⼿術⽇・術式等）：
合併疾患・コントロール状態（⾼⾎圧、⼼疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：
これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：
■リハビリテーション実施上の留意点
（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）
■リハビリテーションの⾒通し・継続理由
■リハビリテーションの終了⽬安
（終了の⽬安となる時期：
⽬標設定等⽀援・管理シート：□あり
□なし
⽇常⽣活⾃⽴度：⾃⽴、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
■⼼⾝機能・構造
現在の状況
感覚機能障害
関節可動域制限
摂⾷嚥下障害
失語症・構⾳障害
⾒当識障害
記憶障害
⾼次脳機能障害
（
）
活動への⽀障
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□あり
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□なし □あり □なし
□あり
□なし □あり
特記事項（改善の⾒込み含む）
精神⾏動障害（BPSD）
リハビリ開始時点
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
現在の状況
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
座位保持
⽴ち上がり
⽴位保持
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
□⾃⽴ □⼀部介助 □全介助
項⽬
⾷事
イスとベッド間の移
□なし
乗
整容
トイレ動作
⼊浴
現在の状況
リハビリ開始時点
10
5
0
5
0
10
15
15
10 ← 監視下
10 ← 監視下
座れるが移れない→ 5
0
座れるが移れない→ 5
0
5
0
5
0
0
0
10
5
0
10
5
0
0
0
10 ← 歩⾏器等
⾞椅⼦操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
更⾐
10
5
0
排便コントロール
10
5
0
排尿コントロール
10
5
0
合計点
平地歩⾏
□TUG Test
服薬管理
□MMSE □HDSｰR
項⽬
寝返り
起き上がり
特記事項（改善の⾒込み含む）
■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
□あり □なし □あり □なし
栄養障害
褥瘡
疼痛
⾃⽴・⾒守り・⼀部介助・全介助
コミュニケーションの状況
■活動（IADL）
アセスメント項⽬
認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度判定基準：⾃⽴、Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M
■活動（基本動作）
項⽬
筋⼒低下
⿇痺
□６分間歩⾏試験
）
5
15
5
0
特記事項（改善の⾒込み含む）
0
15
10 ← 歩⾏器等
⾞椅⼦操作が可能→5
0
0
10
5
10
10
5
5
10
5
0
0
0
■活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析
開始時
特記事項
現状
■活動と参加において重要性の⾼い課題
評価内容の記載⽅法
⾷事の⽤意
０：していない
１：まれにしている
２：週に１〜２回
⾷事の⽚付け
３：週に３回以上
洗濯
掃除や整頓
⼒仕事
０：していない
買物
１：まれにしている
外出
２：週に１回未満
屋外歩⾏
■活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題
３：週に１回以上
趣味
交通⼿段の利⽤
旅⾏
０：していない
庭仕事
２
定期的にしている
１：時々
３：植替等もしている
０：していない
家や⾞の
１：電球の取替、ねじ⽌めなど
⼿⼊れ
２：ペンキ塗り、模様替え、洗⾞
■活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因
３：家の修理、⾞の整備
０：読んでいない、
読書
２：⽉１回程、
０：していない
仕事
２ 週10〜29時間
１：まれに
３：⽉２回程
１：週１〜９時間
３ 週30時間以上
合計点数
■環境因⼦（※課題ありの場合☑
現状と将来の⾒込みについて記載する）
課題
家族
□
□独居
□杖
福祉⽤具等
住環境
□
□
□装具
□⼿すり
□ベッド
交通機関の利⽤
□
サービスの利⽤
□
その他
□
）
□⾞いす
）
□⼀⼾建
□集合住宅：居住階（
□⼿すり（設置場所：
⾷卓：
□テーブル・いす
階）
□⽞関前の段差
□座卓
□洋式
□無
□調整済
□ポータブルトイレ
□和式
その他（
□
家庭内の役割の内容
□同居（
□歩⾏器
その他（
トイレ：
⾃宅周辺
■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）
状況
□未調整
□階段
余暇活動（内容および頻度）
□エレベータ
□調整済
）
□改修中
□ポータブルトイレ
社会地域活動（内容および頻度）
□未調整
）
□有（
リハビリテーション終了後に⾏いたい社会参加等の取組
）
□他事業所の担当者と共有すべき事項
□介護⽀援専⾨員と共有すべき事項
□その他、共有すべき事項（
）
※下記の☑の職種や⽀援機関にこの計画書を共有し、チームで⽀援をしていきます。
【情報提供先】
□介護⽀援専⾨員
□医師
□（地域密着型）通所介護
□（
）
50