７．⾝体・⽣活機能の状況／療養⽣活上の課題について
⿇痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

移

動

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

移動(室内)

□杖

□ 歩⾏器

□ ⾞いす

□ その他

移

乗

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

移動(屋外）

□杖

□ 歩⾏器

□ ⾞いす

□ その他

更

⾐

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

起居動作

整

容

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

⼊

浴

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

⾷

事

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

A
D
L

⾷事
内容

⼝腔

⾷事回数

( ) 回／⽇ （ 朝

⾷事形態

□ 普通

摂取⽅法

□ 経⼝

時頃

・夜

⼀部介助

⾷事制限 □ あり（

時頃 ）

全介助

）□ なし □不明

UDF等の⾷形態区分

□きざみ □ 嚥下障害⾷ □ ミキサー
⽔分とろみ

□ 経管栄養

⾒守り

□ なし □ あり

⽔分制限

□ あり（

）□ なし □不明

むせない

時々むせる

常にむせる

義⻭

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

⼝腔清潔

良

不良

著しく不良

⼝臭

□ なし

□ あり

*

排尿

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

ポータブルトイレ

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

⾃⽴

⾒守り

⼀部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

喫煙

無

不良（

）

有

眠剤の使⽤

本くらい／⽇

□ なし □ あり

飲酒

無

視⼒

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

聴⼒

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

⾔語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

コミュニケー
ション能⼒

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

疾患歴*

最近半年間での⼊ □なし
院
□不明
⼊院頻度

□急性呼吸器感染症

合くらい/⽇あたり
）

□ なし □ あり

コミュニケーションに関する特記事項︓

□脳⾎管障害

□介護への抵抗

□不眠
）

□⾻折
）

□あり （理由︓

□ 頻度は⾼い／繰り返している

期間︓ H

年

□ 頻度は低いが、これまでにもある

⽉

⽇ 〜 H

年

⽉

⽇）

□ 今回が初めて

□なし
□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経⿐栄養
□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール
□⾃⼰注射（
） □その他（

⼊院前に実施している
医療処置*

８．お薬について

□認知症

有
□ なし □ あり（

□なし
□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴⼒/攻撃性
□昼夜逆転 □徘徊 □危険⾏為 □不潔⾏為 □その他（

精神⾯における
療養上の問題

内服薬

・昼

⾃⽴

）

嚥下機能

排泄

⼊
院
歴
*

時頃

□ あり（

□経腸栄養 □褥瘡
□排便コントロール
）

※必要に応じて、「お薬⼿帳（コピー）」を添付

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ ⾃⼰管理

服薬状況

□ 処⽅通り服⽤

）

居宅療養管理指導

□ 他者による管理 （・管理者︓
□ 時々飲み忘れ

□ なし □ あり

（職種︓

・管理⽅法︓
□飲み忘れが多い、処⽅が守られていない

）
□服薬拒否

お薬に関する、特記事項

９．かかりつけ医について
かかりつけ医機関名
医師名

電話番号
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

診察⽅法
・頻度

*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

33

）

□通院
□ 訪問診療
・頻度＝（
）回 ／ ⽉