記入日：
入院日：
情報提供⽇ :

年
年
年

月
月
⽉

日
日
⽇

⼊院時情報提供書
医療機関

居宅介護⽀援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

FAX：

利⽤者(患者)／家族の同意に基づき、利⽤者情報(⾝体・⽣活機能など)の情報を送付します。是⾮ご活⽤下さい。

１．利⽤者(患者)基本情報について
年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

患者⽒名

住所
住環境

才

⽣年⽉⽇
〒

性別

明・⼤・昭

男

年

階建て．

住居の種類（ ⼾建て・ 集合住宅）．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）
）

□ 要⽀援（
） □要介護（
） 有効期間︓
□ 申請中(申請⽇
／
）
□区分変更（申請⽇

障害⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度

□ ⾃⽴

□ J１

認知症⾼齢者の
⽇常⽣活⾃⽴度

□ ⾃⽴

□ Ⅰ

介護保険の
⾃⼰負担割合

年⾦などの種類

□

⽇⽣

電話番号

※可能ならば、「写真」な
どを添付
特記事項（

⼊院時の要介護度

⽉

割

□ J２

□ A１

□ Ⅱa

□ A２

□ Ⅱb

□ Ⅲa

□ 不明

□ 国⺠年⾦

□ B１

年
／

□ B２

□ Ⅲb

□ 障害年⾦

□ C１
□ Ⅳ

□ C２

年

⽉

⽇

□医師の判断
□ケアマネジャーの判断

□ M

□ なし □ あり（ ⾝体 ・ 精神 ・ 知的 ）

障害など認定

□ 厚⽣年⾦

⽉
⽇ 〜
） □ 未申請

□ ⽣活保護

□ その他(

)

２．家族構成／連絡先について
世帯構成

□独居

□⾼齢者世帯

□⼦と同居

□その他（
＊□⽇中独居

）

主介護者⽒名

（続柄

・

才） （同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

TEL

連絡先

TEL︓

３．本⼈／家族の意向について
本⼈の趣味・興味・
関⼼領域等
本⼈の⽣活歴
⼊院前の本⼈の
⽣活に対する意向

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

⼊院前の家族の
⽣活に対する意向

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

４．⼊院前の介護サービスの利⽤状況について
同封の書類をご確認ください。
⼊院前の介護
サービスの利⽤状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□その他（

）

５．今後の在宅⽣活の展望について（ケアマネジャーとしての意⾒）
在宅⽣活に
必要な要件
退院後の世帯状況

□ 独居
□ ⾼齢世帯
□その他（

世帯に対する配慮

□不要
□必要（

退院後の主介護者 □本シート２に同じ
介護⼒*

⼥

□⼦と同居（家族構成員数

名 ） ＊□ ⽇中独居
）
）

□左記以外（⽒名

□介護⼒が⾒込める（ □⼗分

・

□⼀部 ）

続柄
□介護⼒は⾒込めない

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

・ 年齢

）

□家族や⽀援者はいない
）

特記事項

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）
「院内の多職種カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前訪問指導」を実施する場合の同⾏

□ 希望あり

・具体的な要望（

*＝診療報酬 退院⽀援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

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）