別紙様式１－５

⼝腔衛⽣管理加算の実施記録
⽒名（ふりがな）
性別
⽣年⽉⽇

□ 男、□ ⼥
□明□⼤□昭

年

⽉

⽇⽣まれ

歳

要介護度・病名等
かかりつけ⻭科医

□ あり

□ なし

⼊れ⻭の使⽤

□ あり

□ なし

□ 経⼝摂取（□ 常⾷、□ 嚥下調整⾷（□ ４、□ ３、□ 2-2、□ 2-1、□ 1ｊ、□ 0
⾷形態等

ｔ、
□ 0ｊ））、□ 経腸栄養、□ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患
同⼀⽉内の訪問⻭科衛⽣指導
（医療保険）の実施の有無（注）

□ あり（発症⽇：令和
□ あり（

年

⽉

⽇）

□ なし

）回、□ なし

※嚥下調整⾷の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6⽉以内の状況について記載すること。
※医療保険により訪問⻭科衛⽣指導料（⻭科衛⽣⼠によるお⼝の中の清掃⼜は⼊れ⻭の清掃に関する実地指導）を同⼀⽉内に３回以上算定された場合には、同
⼀⽉内においては、介護保険による⼝腔衛⽣管理加算の費⽤を請求することはできない。

１

⻭科衛⽣⼠が実施した⼝腔衛⽣等の管理及び介護職員への技術的助⾔等の内容
実施⽇： 令和

⼝腔衛⽣等の管理

年

□ ⼝腔の清掃

□ ⼝腔の清掃に関する指導

□ 義⻭の清掃

□ 義⻭の清掃に関する指導

□ 摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導
□ その他（

）

□ ⼊所者のリスクに応じた⼝腔清掃等の実施
介護職員への技術的助⾔等
の内容

□ ⼝腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性
□ ⾷事の状態、⾷形態等の確認
□ 現在の取組の継続
□ その他

２

⽉

（

）

その他の事項

64

⽇ （記⼊者：

）