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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (25 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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別紙様式２－⑴
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細
別添
利用者氏名
日常生活
自 立 度
自立
認知症高齢者の
日常生活自立度
自立
J1
J2
Ⅰ
A1
Ⅱa
A2
Ⅲb
B1
B2
Ⅲa
Ⅲb
C1
Ⅳ
C2
M
理学療法士、作
業療法士又は言
語聴覚士が行っ
た訪問看護、家
族等への指導、
リスク管理等の
内容
自立
項目
一部介助
全介助
備考
0
5
10 ←監視下
イスとベッド間の移乗
座れるが移れない→ 5
0
0
整容
5
0
10
5
0
トイレ動作
5
0
0
入 浴
15
10 ←歩行器等
平地歩行
活
車椅子操作が可能→ 5
0
動
5
10
0
階段昇降
更 衣
10
5
0
排便コントロール
10
5
0
排尿コントロール
10
5
0
合計点
／100
食
事
10
15
コミュニケーション
評価
家庭内の役割
余暇活動
（内容及び頻度）
参
加
社会地域活動
（内容及び頻度）
終了後に行いたい
社会参加等の取組
看護職員との連携状況、
看護の視点からの利用者
の評価
特記すべき事項
作 成 者
氏 名：
職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
22
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細
別添
利用者氏名
日常生活
自 立 度
自立
認知症高齢者の
日常生活自立度
自立
J1
J2
Ⅰ
A1
Ⅱa
A2
Ⅲb
B1
B2
Ⅲa
Ⅲb
C1
Ⅳ
C2
M
理学療法士、作
業療法士又は言
語聴覚士が行っ
た訪問看護、家
族等への指導、
リスク管理等の
内容
自立
項目
一部介助
全介助
備考
0
5
10 ←監視下
イスとベッド間の移乗
座れるが移れない→ 5
0
0
整容
5
0
10
5
0
トイレ動作
5
0
0
入 浴
15
10 ←歩行器等
平地歩行
活
車椅子操作が可能→ 5
0
動
5
10
0
階段昇降
更 衣
10
5
0
排便コントロール
10
5
0
排尿コントロール
10
5
0
合計点
／100
食
事
10
15
コミュニケーション
評価
家庭内の役割
余暇活動
（内容及び頻度）
参
加
社会地域活動
（内容及び頻度）
終了後に行いたい
社会参加等の取組
看護職員との連携状況、
看護の視点からの利用者
の評価
特記すべき事項
作 成 者
氏 名：
職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
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