よむ、つかう、まなぶ。
参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (21 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
作成年月日
第７表
年
月
日
サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名
事業所番号
サービス
コード
サービス内容／種類
割引後
単位数
回数
率％
単位数
区分支給限度
基準額（単位）
サービス
単位／金額
給付管理
単位数
種類支給限度
基準を超える
単位数
合計
種類別支給限度管理
サービス種類
種類支給限度
基準額（単位）
合計単位数
種類支給限度基準
を超える単位数
サービス種類
種類支給限度
基準額（単位）
合計単位数
種類支給限度基準
を超える単位数
合計
要介護認定期間中の短期入所利用日数
前月までの利用日数
当月の計画利用日数
累積利用日数
18
種類支給限度
基準内単位数
区分支給限度
基準を超える
単位数
区分支給限度
基準内単位数
単位数
単価
費用総額
保険／事業対象分
給付率
（％）
保険／事業費
請求額
定額利用者負担
単価金額
利用者負担
保険／事業対象分
利用者負担
（全額負担分）
第７表
年
月
日
サービス利用票別表
区分支給限度管理・利用者負担計算
事業所名
事業所番号
サービス
コード
サービス内容／種類
割引後
単位数
回数
率％
単位数
区分支給限度
基準額（単位）
サービス
単位／金額
給付管理
単位数
種類支給限度
基準を超える
単位数
合計
種類別支給限度管理
サービス種類
種類支給限度
基準額（単位）
合計単位数
種類支給限度基準
を超える単位数
サービス種類
種類支給限度
基準額（単位）
合計単位数
種類支給限度基準
を超える単位数
合計
要介護認定期間中の短期入所利用日数
前月までの利用日数
当月の計画利用日数
累積利用日数
18
種類支給限度
基準内単位数
区分支給限度
基準を超える
単位数
区分支給限度
基準内単位数
単位数
単価
費用総額
保険／事業対象分
給付率
（％）
保険／事業費
請求額
定額利用者負担
単価金額
利用者負担
保険／事業対象分
利用者負担
（全額負担分）