よむ、つかう、まなぶ。
参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (48 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙様式1
リハビリテーション実施計画書
男
・
女
利用者氏名
年 月 日生 要介護度： 担当医：
(
歳)
健康状態(原因疾患、発症日等)
合併疾患
PT：
OT：
活
家庭内役割：
外出(目的・頻度等)：
外出：
自宅での実行状況(目標)：「する“活動”」
自 見
守
立 り
動
評価項目・内容
家庭内役割：
項
目
日
家族の希望
目標［到達時期］
自立・介
護状況
月
廃用症候群：□軽度□中等度□
障害老人の日常生活自立度
重度
正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
原因：
認知症である老人の日常生活自立度
正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M
本人の希望
参
加
［
主
目
標
］
計画評価実施日
年
SW：
看護師：
ST：
口
頭
指
示
一 全
部 介
介
助 助
自 見
行
わ
ず
日常生活での実行状況：「している“活動”」
備
考
守
立 り
口
頭
指
示
一
部
介
助
屋外歩行
(含：家から
の出入り)
階段昇降
トイレへの
移
動
45
全
行
介
わ
助
ず
評価・訓練時の能力：「できる“活動”」
独
備
考
立
見 口
守 頭
指
り 示
一 全 行
部 介 わ
介
助 助 ず
備
考
リハビリテーション実施計画書
男
・
女
利用者氏名
年 月 日生 要介護度： 担当医：
(
歳)
健康状態(原因疾患、発症日等)
合併疾患
PT：
OT：
活
家庭内役割：
外出(目的・頻度等)：
外出：
自宅での実行状況(目標)：「する“活動”」
自 見
守
立 り
動
評価項目・内容
家庭内役割：
項
目
日
家族の希望
目標［到達時期］
自立・介
護状況
月
廃用症候群：□軽度□中等度□
障害老人の日常生活自立度
重度
正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
原因：
認知症である老人の日常生活自立度
正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M
本人の希望
参
加
［
主
目
標
］
計画評価実施日
年
SW：
看護師：
ST：
口
頭
指
示
一 全
部 介
介
助 助
自 見
行
わ
ず
日常生活での実行状況：「している“活動”」
備
考
守
立 り
口
頭
指
示
一
部
介
助
屋外歩行
(含：家から
の出入り)
階段昇降
トイレへの
移
動
45
全
行
介
わ
助
ず
評価・訓練時の能力：「できる“活動”」
独
備
考
立
見 口
守 頭
指
り 示
一 全 行
部 介 わ
介
助 助 ず
備
考