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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (72 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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認知症の診断
□なし □あり(診断日


日:□アルツハイマー病 □血管性認知症 □レビ-小体病 □その他(
DBD13(認知症の診断または疑いのある場合に記載)
まったくない ほとんどない
ときどきある
よくある
・日常的な物事に関心を示さない




・特別な事情がないのに夜中起き出す




・特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける




・やたらに歩きまわる




・同じ動作をいつまでも繰り返す









〔以下、任意項目〕
・同じ事を何度も何度も聞く




・よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりする




・昼間、寝てばかりいる




・口汚くののしる




・場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする




・世話をされるのを拒否する




・物を貯め込む




・引き出しや箪笥の中身をみんな出してしまう




Vitality Index
・意思疎通
□自分から挨拶する、話し掛ける □挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔が見られる

))
常にある














□反応がない

〔以下、任意項目〕
・起床
□いつも定時に起床している □起こさないと起床しないことがある □自分から起床することはない
・食事
□自分から進んで食べようとする □促されると食べようとする
□食事に関心がない、全く食べようとしない
・排せつ
□いつも自ら便意尿意を伝える、あるいは自分で排尿、排便を行う □時々、尿意便意を伝える
□排せつに全く関心がない
・リハビリ・活動□自らリハビリに向かう、活動を求める □促されて向かう □拒否、無関心

(注)任意項目との記載のない項目は必須項目とする

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