別紙様式１－２

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、⼝腔管理に係る実施計画書（通所系）

⽒名：

殿

作成者：

リハ

栄養

⼝腔

サービス開始⽇：

年

⽉

⽇

初回作成⽇ ：

年

⽉

⽇

作成（変更）⽇：

年

⽉

⽇

説明⽇
年

利⽤者及び家族の意向

⽉

⽇

説明者

栄養

リハビリテーション・個別機能訓練

⼝腔

低栄養状態のリスク（□低 □中 □⾼）

□ ⼝腔衛⽣状態（□ ⼝臭、□ ⻭の汚れ、
□ 義⻭の汚れ、□ ⾆苔）
□ ⼝腔機能の状態（□ ⾷べこぼし, □ ⾆の動きが悪

解決すべき

い,
□ むせ、□ 痰がらみ、□ ⼝腔乾燥)

課題

□ ⻭（う蝕、修復物脱離等）、義⻭（義⻭不適合等）,

（ニーズ）

⻭周病、⼝腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性
□ ⾳声・⾔語機能に関する疾患の可能性
□ その他（

）

【記⼊者】 □ 看護職員 □ ⻭科衛⽣⼠ □ ⾔語聴覚⼠

（⼼⾝機能）

（活動）

⻑期⽬標・
□ ⼝腔衛⽣（□ 維持、□ 改善（

期間

））

□ 摂⾷・嚥下機能（□ 維持、□ 改善（

（参加）

□ ⾷形態（□ 維持、□ 改善（

））

））

□ ⾳声・⾔語機能（□ 維持、□ 改善（

））

□ 誤嚥性肺炎の予防
□ その他（

（⼼⾝機能）

（活動）

【計画⽴案者】

短期⽬標・
期間

）

□ 看護職員 □ ⻭科衛⽣⼠ □ ⾔語聴覚⼠
（参加）

□ 摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
□ ⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導
□ ⾳声・⾔語機能に関する指導

具体的な

□ その他（

ケア内容

【サービス提供者】
□ 看護職員 □ ⻭科衛⽣⼠ □ ⾔語聴覚⼠

担当職種：
頻度：週

、期間：
回、時間：

、
担当職種：

分／回

、期間：

、頻度：週 回

□リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ

□リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ

□リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ

□リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ

算定加算 □個別機能訓練加算（Ⅰ）

□個別機能訓練加算（Ⅱ）

□⼝腔・栄養スクリーニング加算

□⼝腔機能向上加算（Ⅰ）

□栄養アセスメント加算 □栄養改善加算

□⼝腔機能向上加算（Ⅱ）
41

）